心理健康表格
Medi-Cal 手动索赔表
MC 1982 A：專業精神健康服務加州醫療保險聯邦補償證明（2025 年 4 月修訂版）
DHCS 1982 B Attestation：Medi-Cal 特殊心理健康服务季度报销申请--行政费用
请发送电子邮件至BHFSOps@dhcs.ca.gov收件箱，以获取本申请表证明随附的申请工作手册。
加州 DHCS Medi-Cal 2023-24 州财政年度第 1-4 季度全县平均值
DHCS 1982 C 证明：加州医疗保险特殊精神健康服务季度报销申请--质量保证/使用情况审查（QA/UR）费用
请发送电子邮件至BHFSOps@dhcs.ca.gov收件箱，以获取本索赔表证明随附的索赔工作手册。
MC 1982 D：SD/MC 季度报销申请--加州医疗保险行政活动 (MAA)
MC 1982 G：SD/MC 季度报销申请--加州医疗保险行政活动（MAA）
BHIS 认证表格
- DHCS 5259 (修订版) 09/2021): CSI 县审批人认证和供应商任命表
- DHCS 5268 (06/2025)：FAST 县审批人认证& 供应商任命表
- DHCS 5262（修订版）08/2025): DCR 县审批人证明和供应商任命表
- DHCS 5267（2019 年 12 月）：供应商信息管理系统 (PIMS) 县审批人认证和供应商任命表
DHCS 申请门户批准表格
- DHCS 7000 (09/2019): 县批准人认证表 – SDMC-精神健康
- DHCS 7204 (09/2019)：县批准人认证表 – SDMC-酒精和药物计划
- DHCS 7201 (09/2019) 县审批人认证表 – 成本和财务报告系统
- DHCS 7202 (09/2019) 县批准认证表 – 消费者认知调查
ITWS 认证表格
心理健康证明表
DHCS 1800 (MH 300)：电休克治疗 (ECT)，知情同意书
DHCS 1800 SP：电休克治疗 (ECT)，知情同意书（西班牙语）
DHCS 1801（MH 302）：申请长达 72 小时的评估、评价和危机干预或评估和治疗安置
DHCS 1801 SP：申请长达 72 小时的评估、评价和危机干预或安置评估和治疗（西班牙语）
DHCS 1802 (MH 303)：非自愿患者建议
DHCS 1802 SP：非自愿患者咨询（西班牙语）
DHCS 1803 (MH 306): Patient Rights Denial – Monthly Talley
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): Convulsive Treatments Administered – Quarterly Report (use DHCS 1011)
DHCS 1807 (MH 560)：授权发布受保护的健康信息和机密信息
DHCS 1807 SP：授权发布受保护的健康信息和机密信息（西班牙语）
深海救援直升机 1808（MH 1760）： 根据《福利和机构法》第 5250 条（14 天强化治疗）或 5270.15 条（针对严重残疾的额外 30 天强化治疗）规定的强化治疗认证通知
DHCS 1808 SP：根据福利和机构法典第 5250 条（14 天强化治疗）或 5270.15 条（额外 30 天严重残疾强化治疗）规定的强化治疗认证通知（西班牙语）
DHCS 1809 (MH 1761)：额外 14 天强化治疗认证通知
DHCS 1810：县 5150 指定设施清单
DHCS 1811 (MH 5671)：授权发布患者信息
DHCS 1812 (MH 5756)：精神残疾人士自愿入院申请
DHCS 1819 精神健康服务法案 (MHSA) 审慎储备评估/重新评估
DHCS 1820 年度 MHSA 收入和支出报告及调整工作表县认证
DHCS 1821 MHSA：收入和支出调整汇总工作表
DHCS 1822A 年度 MHSA 年度收入和支出报告模板和说明
其他心理健康表格
DHCS 1011 (11/2022)：抽搐治疗和精神外科手术季度报告
DHCS 1012 (12/2022)：精神健康康复中心计划灵活性表格
DHCS 1013 (12/2022)：精神病健康机构计划灵活性表格
DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) 认证传送（2014 年 9 月）
DHCS 1736 县属及经营认证申请 (09/2014)
DHCS 1737 县属及经营提供商自我调查表 (09/2014)
DHCS 1739 (08/2024): 心理健康专业执照豁免申请
DHCS 1740 (05/2020): 授权批准 Tas 短期住院治疗计划
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (08/2022): Application for Licensure – Mental Health Rehabilitation Center (MHRC)
DHCS 1816 有关客户资金的宣誓书 (MHRC)
DHCS 1814 (08/2022): Application for Licensure – Psychiatric Health Facility (PHF)
DHCS 1817 关于患者金钱的宣誓书 (PHF)
DHCS 1815 (1/2025): 结构化门诊服务特别许可证申请
DHCS 1818 (07/2014) 犯罪记录批准转移通知
DHCS 3007 个人背景历史陈述
DHCS 3085 犯罪背景调查：品格证明
DHCS 6030 精神病住院治疗机构 (PRTF) 初始许可申请
DHCS 6031 精神病住院治疗机构关于住院者金钱的宣誓书 (PRTF)
DHCS 6032 联邦法规第 42 篇第 483 部分 G 分部合规年度证明
DHCS 6033 精神病住院治疗机构 (PRTF) 执照续期申请