表格和流程（证明& NOE）

DHCS 8052 选择通知 (NOE) 表格与新的 Medi-Cal 在线安宁疗护计划声明表格有何不同？

这两种表格在 Medi-Cal 安宁疗护选择程序中具有不同但相关的用途：

• DHCS 8052 - 临终关怀选择通知 (NOE) 表 -记录加州医疗保险付费服务 (FFS) 会员对临终关怀服务的选择，并采集其知情同意书和原始签名（或其法定监护人/授权代表的签名）。 必须由合格的安宁疗护人员 (QHP) 在为会员提供咨询后填写。 保留在会员的医疗记录中；不提交给 DHCS。 必须应 DHCS 的要求或在州/联邦审计期间提供。
• Medi-Cal 临终关怀计划声明表- 作为正式通知 DHCS 会员选择临终关怀服务的文件。 由安宁疗护提供方在选择日期后五（5）个日历日内在线填写。 提供方证明已满足所有要求，包括使用 DHCS 8052 获得知情同意。 自 2026 年 3 月起必须提交；不再接受电子邮件或纸质材料。

谁可以签署 Medi-Cal 安宁疗护计划声明表？ 

仅限 HSC 第 1746.50 节定义的合格安宁疗护人员 (QHP)（如医生、护士、护士、医务社会工作者、牧师、辅导员）。

如果没有 QHP，办公室工作人员能否填写表格？ 

可以，但 QHP 必须在表格上签字。

同一 QHP 是否需要同时签署声明表和 NOE 表？ 

DHCS 建议同一 QHP 同时签署这两份表格，但任何 QHP 都可以签署声明表。

证明表可以由注册护士或护士签署吗？ 

是的。两者都被视为 QHP。

提交证明表的时限是什么？ 

在会员选择临终关怀后五（5）个日历日内。

提交后能否更新证明表？ 

如果需要更正，必须提交新的表格。

提交《证明表》后，医疗服务提供者是否会收到确认函？ 

是的。我们将发送一封确认电子邮件。医疗服务提供者应在 MEDS 中验证 900 代码。

如果会员撤销临终关怀或转院怎么办？ 

通过电子邮件 MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov 通知 DHCS 的 FFS 会员。MCP 成员需要直接通知计划。

什么是安宁疗护计划声明表的 "5 天规则"？ 

在选择安宁疗护的五个日历日内提交表格（FFS 提交至 DHCS，MCP 提交至计划）。

5 天规则有例外吗？ 

是的。例外情况包括自然灾害、技术故障、新认证的医疗服务提供者和追溯资格。

在线安宁疗护计划声明表是否可以保存并在以后填写？ 

不，它必须在一次会议中完成。

医疗服务提供者在提交安宁疗护计划声明表后是否会收到确认函？ 

是的。将发送电子邮件确认。

如果提交的信息有误会怎样？ 

错误可能导致自动拒绝或要求重新提交。

双重资格会员是否需要安宁疗护计划声明表？ 

是的。即使 Medi-Cal 是次要的，也需要一份有效的表格。

什么 如果该成员追溯成为已批准还是 Medi-Cal？ 

联系安宁疗护办事员并提供补办资格证明。

是否可以接受占位诊断代码？ 

不需要。需要有效的诊断代码和医生证明。