表格和流程（证明& NOE）​​ 

DHCS 8052 选择通知 (NOE) 表格与新的在线Medi-Cal临终关怀Program证明表格有什么区别？​​ 

这两种表格在 Medi-Cal 安宁疗护选择程序中具有不同但相关的用途：​​ 

• DHCS 8052 – 临终关怀选择通知 (NOE) 表格– 记录Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 会员选择临终关怀服务，并获取其知情同意和原始签名（或其法定监护人/授权代表的签名）。 必须由合格的临终关怀人员（QHP）在对患者进行咨询后完成。保留在成员的医疗记录中；不提交给DHCS。必须应DHCS要求或在州/联邦审计期间提供。​​ 
• Medi-Cal临终关怀Program证明表 -作为向加州医疗保健服务DHCS正式通知该成员已选择临终关怀服务的凭证。 由临终关怀机构在选举日后的五（5）个日历日内在线完成。提供者证明所有要求均已满足，包括使用 DHCS 8052 获取知情同意。自 2026 年 3 月起必须提交；不再接受电子邮件或纸质提交。​​ 

谁可以签署 Medi-Cal 安宁疗护计划声明表？​​ 

仅限 HSC 第 1746.50 节定义的合格安宁疗护人员 (QHP)（如医生、护士、护士、医务社会工作者、牧师、辅导员）。​​ 

如果没有 QHP，办公室工作人员能否填写表格？​​ 

可以，但 QHP 必须在表格上签字。​​ 

同一 QHP 是否需要同时签署声明表和 NOE 表？​​ 

DHCS 建议同一 QHP 同时签署这两份表格，但任何 QHP 都可以签署声明表。​​ 

证明表可以由注册护士或护士签署吗？​​ 

是的。两者都被视为 QHP。​​ 

提交证明表的时限是什么？​​ 

在会员选择临终关怀后五（5）个日历日内。​​ 

提交后能否更新证明表？​​ 

如果需要更正，必须提交新的表格。​​ 

提交《证明表》后，医疗服务提供者是否会收到确认函？​​ 

是的。我们将发送一封确认电子邮件。医疗服务提供者应在 MEDS 中验证 900 代码。​​ 

如果会员撤销临终关怀或转院怎么办？​​ 

通过电子邮件 MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov 通知 DHCS 的 FFS 会员。MCP 成员需要直接通知计划。​​ 

临终关怀Program证明表格中的“5天规则”是什么？​​ 

在选择临终关怀服务后的五个日历日内提交表格（ FFS给DHCS ，按医疗补助计划提交给该计划）。​​ 

5 天规则有例外吗？​​ 

是的。例外情况包括自然灾害、技术故障、新认证的医疗服务提供者和追溯资格。​​ 

在线临终关怀Program证明表格可以保存并在以后填写吗？​​ 

不，它必须在一次会议中完成。​​ 

医疗服务提供者在提交安宁疗护计划声明表后是否会收到确认函？​​ 

是的。将发送电子邮件确认。​​ 

如果提交的信息有误会怎样？​​ 

错误可能导致自动拒绝或要求重新提交。​​ 

双重资格会员是否需要安宁疗护计划声明表？​​ 

是的。即使 Medi-Cal 是次要的，也需要有效的表格。​​ 

什么​​  如果该成员追溯成为​​ 已批准​​ 还是 Medi-Cal？​​ 

联系安宁疗护办事员并提供补办资格证明。​​ 

是否可以接受占位诊断代码？​​ 

不需要。需要有效的诊断代码和医生证明。​​ 

当Medi-Cal会员从Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 过渡到Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 时，是否需要新的Medi-Cal临终关怀Program证明表格？​​ 

是的。每次成员转入Medi-Cal FFS时，都需要新的Medi-Cal临终关怀Program证明。​​ 

如果错过了Medi-Cal临终关怀Program证明表格的五 (5) 个日历日提交窗口期，是否仍可提交给DHCS ？​​ 

是的， Medi-Cal临终关怀Program证明表格可以在五 (5) 个日历日后提交；但是， Medi-Cal不会支付或报销从临终关怀入院日期到Medi-Cal临终关怀Program证明表格提交给DHCS并获得批准之日之间提供的临终关怀服务费用。 这些天数将被视为临终关怀提供者的责任，临终关怀提供者不得就这些天数向DHCS或Medi-Cal FFS成员收费。​​ 

对于同时符合 Medi-Cal 和 Medicare 资格的成员，提交 Medicare 临终关怀选择声明是否满足 Medi-Cal 的政策要求？​​ 

不。对于同时符合Medi-Cal资格的成员，临终关怀提供者必须提交Medi-Cal临终关怀Program证明表，并保留Medi-Cal NOE（ DHCS 8052）文件，以满足Medi-Cal政策要求。​​ 

一旦Medi-Cal的新利用管理控制措施（包括TAR要求）实施，是否仍需要提交Medi-Cal临终关怀Program证明表并在Medi-Cal成员的医疗记录中保存Medi-Cal NOE（ DHCS 8052）？​​ 

是TAR 。TAR 并不能取代这些要求。​​