背景​​ 

在 1999 年之前，加州医疗保险的欺诈行为非常普遍，而且相当程度上没有得到遏制。通过州长格雷-戴维斯（Gray Davis）的加州医保欺诈问题特别工作组（Medi-Cal Fraud Taskforce），建立了健康与医疗服务部反欺诈计划，作为一项全面、多用途的反欺诈工作，重点在于预防，同时兼顾公众健康、获得医疗服务和经济损失。​​ 

DHCS 反欺诈计划所取得的成就在很大程度上归功于 Malcolm Sparrow 建议的欺诈控制策略。这些战略包括​​ 

• § 报销预付审查​​ 
• § 每项索赔都面临一定的审查风险​​ 
• § 明确指定欺诈控制责任​​ 
• § 致力于常规系统测量​​ 
• § 采用解决问题的方法控制欺诈行为​​ 
• § 重点关注对新型欺诈行为的早期发现​​ 
• § 根据对问题严重性的评估分配控制资源​​ 

到 2003 年，医疗保健服务部通过重新设计其业务和评估各级医疗保健欺诈行为，从战略上改变了其在 Medi-Cal 计划中侦查和阻止欺诈行为的方式。该计划的初步成功为《2003 年法规》第 157 章（AB 1765，Oropeza）的出台奠定了基础，该章为加州卫生服务部（现为 DHCS）提供了额外的资源，以解决加州医疗保险计划中的欺诈问题。​​ 

如今，健康与社会服务部的反欺诈计划定期对加州医疗保险计划进行评估，以确定欺诈和滥用的严重程度，利用技术和分析方法及早发现新的欺诈计划，并通过具有成本效益的战略计划不断加强对欺诈或滥用行为的威慑。​​ 

 

投资回报​​ 

资源的增加带来了积极的成果。多年来，审查和行动的数量各不相同，但投资回报始终表明，在生产中每花费 1 美元，就能节省 10 多美元。​​ 

下表说明了从 7 月1,2008 到 10 月31,2009 的医疗审查处（MRB）活动的投资回报率（ROI）。当已经加入计划的医疗服务提供者被发现有欺诈或滥用行为并被制止时，反欺诈工作就会产生 "成本节约"。"避免成本 "的主要原因是，可能存在欺诈行为的申请人被阻止成为加州医保医疗服务提供者。​​ 

	产量​​	记录小时数​​	FTE *​​	成本​​	节省/避免​​
直接审计活动共计 **​​	4,623​​	57,281​​	86 。 36​​	$ 7,612,798​​
支持活动、休假、空缺和带薪休假​​		72,755​​	109 。 69​​	$ 9,669,334​​
总成本节省​​					$ 43,907,977​​
避免成本​​					$ 1,314,462​​
累计​​	4,623​​	130,036​​	196 。 05​​	$ 17,282,132​​	$ 45,222,439​​
* 缩写 FTE 指的是 "全日制当量"，是国家用于确定每名雇员的经费水平的一种计算方法。​​
** 审计活动包括追偿审计、实地审计审查、重新登记审查、登记前审查、随机索赔审查、特别项目和其他类型的审计活动。​​

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