关于余额账单的事实
什么是余额计费？
双重资格受益人（“Medi-Medis”）是指同时拥有联邦医疗保险 (Medicare) 和加州医疗补助 (Medi-Cal) 的个人。Medicare提供者（如医生和医院）不能向同时符合医疗保险和医疗补助资格的受益人收取Medicare费用分摊费用。 这被称为余额计费或“不当计费”，根据联邦和州法律均属违法行为。这意味着同时符合双重资格的受益人无需支付共同支付额、共同保险额或免赔额。同样，这项保护也适用于合格的Medicare受益人（ QMB ）。
同时符合医疗保险资格的受益人或合格医疗保险受益人（QMB）不应收到Medicare费用分摊账单。 这些受益人在接受Medicare涵盖的服务时，不应支付医生就诊和其他医疗费用。 对于参加Medicare Advantage 计划（包括 Medi-Medi 计划）的受益人，当他们从其计划的Provider Network内的提供商处获得承保服务时，不应支付医疗费用。 这适用于联邦医疗保险（Medicare）和加州医疗补助计划（Medi-Cal）的提供者。
即使 Medicare 提供者没有加入 Medi-Cal，该提供者也不得向符合双重资格的受益人收费。请参阅以下其他资源，了解有关余额账单的更多信息。
有哪些例外？
如果双重合格受益人符合以下条件，则可能会收到医疗服务账单：
- D 部分处方药的共同支付；
- 未满足的 Medi-Cal 费用的每月分摊费用；和/或
- Medicare 或 Medi-Cal 不承保的服务。
请注意，某些行政费用，例如错过预约或在预约之外填写表格的费用，并未受到联邦指导方针的禁止。但是，对于错过预约的情况，收费必须与非Medicare患者的收费相同。
服务提供商应如何为医疗保险覆盖的服务开具账单？
一般来说，Medicare 将支付 Medicare 费用表的 80%。 Medi-Cal 负责任何 Medicare 费用分摊，且支付限额不超过 Medi-Cal 报销率。 这被称为“交叉索赔”。 对于原始医疗保险的受益人，医疗保险行政承包商将处理医疗保险支付的主要索赔，然后将索赔转发给 Medi-Cal 计划以获得次要的 Medi-Cal 支付。 对于医疗保险优势计划 (MA) 的受益人，医生应向 MA 计划收取主要医疗保险费用，并向 Medi-Cal 计划收取次要 Medi-Cal 费用。
医疗服务提供者无需加入 Medi-Cal 计划的网络即可处理和支付这些交叉索赔。但是，Medi-Cal 计划将向 Medi-Cal 的活跃提供者或“仅限交叉”提供者支付州 Medi-Cal 法律规定的任何应付金额。请访问 DHCS PAVE 提供商门户 注册成为 Medi-Cal 提供者或“仅限交叉”提供者。请参阅DHCS 交叉计费工具包。
如果医疗保健提供者向双重合格受益人收费，他该怎么办？
如果医疗保健提供者向同时符合 Medi-Cal 或 Medicare 资格的受益人收取了 Medi-Cal 或 Medicare 涵盖的服务费用，则该受益人不应支付该费用。相反，受益人应该首先尝试与他们的医疗保健提供者解决问题，告诉他们不应该向他们收费，因为他们同时享受 Medicare 和 Medi-Cal。
一旦发现受益人同时符合两项资格，医疗服务提供者必须立即采取措施解决问题。服务提供商必须退还已支付的款项，停止账单催收程序，并与信用报告机构合作，纠正因向双重资格受益人收费而造成的任何问题。医疗服务提供者可以参考Medicare和Medicaid服务中心 (CMS) 的Medicare学习网络 (MLN) 重要文章，了解更多信息。
如果服务提供商不停止账单收集流程，则双重合格受益人应立即联系其 MA 健康计划以解决问题，或联系 (800) MEDICARE ((800) 633-4227)（如果他们已参加原始 Medicare）。
如果服务提供商和健康计划都无法解决问题，那么双重合格受益人可以致电 (855) 501-3077 联系 Medicare Medi-Cal 监察员，询问下一步应采取什么行动，或致电 (888) 466-2219 联系加州管理医疗保健帮助中心，提出投诉。
双重合格受益人的类型
双重资格包括完全双重资格和部分双重资格。
全双打
“完全双重资格”意味着某人同时具备 Medicare 和 Medi-Cal 的资格。 拥有完全的双重资格意味着您有资格享受完全的州 Medi-Cal 福利以及 Medicare。 符合完全双重资格要求的人也可能符合双重特殊需求计划 (D-SNP) 的资格。 这是一种医疗保险优势计划，提供超出传统医疗保险和医疗补助的额外福利。
Medicare 支付大部分承保的护理和福利，但 Medi-Cal 支付部分自付费用，包括共付额、共同保险、免赔额和保费。 Medi-Cal 还涵盖双重特殊需求计划未涵盖的福利，例如长期护理。
部分对偶
“部分双重资格”是指一个人有资格参加医疗保险储蓄计划 (MSP)，但未加入 Medi-Cal。 MSP 由各州的医疗补助计划管理。 虽然 MSP 承担某些医疗保险费用，例如医疗保险 A 部分和 B 部分的保费，但具有部分双重资格的人无法获得完整的医疗补助医疗福利。
其他资源
有关余额账单保护的其他信息，请参阅：