根据 Medi-Cal 政策的定义，主管提供者可以使用此清单作为工具，跟踪和记录在其监管下且打算为其向 Medi-Cal 成员提供服务并进行收费的 Medi-Cal 社区健康工作者 (CHW) 是否已满足 Medi-Cal 提供者手册中“社区健康工作者 (CHW) 预防服务”部分概述的年度继续培训要求。该手册由医疗保健服务部 (DHCS) 制定。使用此工具时，请注意以下事项： 

• 社区卫生工作者每年必须完成至少六 (6) 小时的额外培训。 

• 培训内容应包括 Medi-Cal 提供者手册中概述的核心能力和/或专业领域。  

• 主管人员可以提供和/或要求亚专科领域的额外培训。 

• 主管机构最终负责保存其监管下的社区卫生工作者完成年度继续教育要求的记录。  

注意：本文件旨在作为监督提供者的可选工具，可用于补充证明个人社区卫生工作者满足 Medi-Cal 政策要求的文档。本文件无需提交给DHCS，但应DHCS要求或在州或联邦审计的情况下必须向DHCS提供。 

A 部分 – 社区卫生工作者和主管提供者信息   

本部分可用于识别社区卫生工作者和主管提供者的信息。  

• 社区卫生工作者姓名/职称：

• 主管人员姓名/职称：

• 主管提供机构：  

• 入职日期：  

• 就业类型（例如，雇员、承包商、志愿者）  

B 部分 – 年度 继续培训 需求跟踪器  

本部分可用于记录完成所需的年度持续培训的情况。可以使用包含培训主题、简要说明、课时、完成日期和主管提供者详细信息的表格。 

根据需要添加其他页面。 

C 部分–认证 

本部分可用于确认清单中提供的信息是否准确。 

例如：“勾选此框：我拥有代表我的组织提交此证明的必要法律授权。此外，我谨以作伪证罪的处罚为担保，根据适用的联邦和州法律以及 Medi-Cal 政策，证明本证明表格中提供的所有信息据我所知和所信均为真实、正确和完整。

还可以包括以下内容：  

• 姓名：

• 标题：  

• 电子邮件：

• 电话：  

• 签名：

• 日期：