加州宣布与洛杉矶护理健康计划达成和解协议​​ 

萨克拉门托——加州医疗保健服务部 (DHCS) 主任米歇尔·巴斯和加州管理医疗保健部 (DMHC) 主任玛丽·渡边就与洛杉矶县地方卫生倡议管理局 (LA Care Health Plan) 达成的和解协议发表了以下声明。该协议要求该计划改进其运营，以确保所有计划成员都能及时获得必要的医疗保健服务，以及其他措施。这其中包括该计划与DHCS达成的2000万美元和解协议，以及该计划与DMHC达成的3500万美元和解协议，总计5500万美元。​​ 

"两个部门达成的协议将对 L.A. Care Health Plan 的成员以及通过州 Medi-Cal 计划提供的医疗服务产生实际影响。​​ 

“LA Care 健康计划将在计划的核心功能方面进行有意义的改进，以确保计划成员获得适当的医疗保健。这将包括与外部顾问合作，采取有效行动并监督计划运作的改进情况，包括及时处理会员的护理授权申请、处理会员的申诉和上诉，以及处理医疗服务提供者的争议和支付医疗服务提供者的索赔。该计划还将改进对签约实体（如医院、诊所和其他提供医疗保健服务的医疗保健提供者）的监管，以确保为成员提供高质量和及时的护理。​​ 

“除了实施这些重要的纠正措施并支付 2700 万美元的罚款外，洛杉矶医疗保健计划还将在未来三年内向洛杉矶县社区的项目投入 2800 万美元，即 5500 万美元和解金的剩余部分。这些资金将用于支持健康公平战略、行为健康工作以及加州推进和创新 Medi-Cal (CalAIM) 项目。CalAIM 是一项全州范围的计划，旨在通过整合服务、解决影响健康的社会因素以及改善医疗服务，来改善 Medi-Cal 成员的健康状况。​​ 

对健康计划成员的真正影响： LA Care 健康计划是加州最大的 Medi-Cal 计划，截至 6 月30 ， 2024 ，共有超过 250 万名成员。其中包括 2,341,702 名 Medi-Cal 会员、186,231 名通过个人市场参加商业保险的会员，以及 49,180 名参加其居家支持服务 (IHSS) 业务的会员。​​ 

根据与 DHCS 和 DMHC 签订的和解协议，该计划将在三年内提供总额为 2800 万美元（DHCS-650 万美元，DMHC-2150 万美元）的捐款，用于在以下领域造福整个洛杉矶县的社区：DHCS 的 "全面质量战略 "目标和指导原则，其中强调了加州在所有计划和倡议中以及针对所有人群对健康公平、成员参与和问责制的承诺；CalAIM的实施；行为健康；或上述目标和原则的组合。​​ 

医疗保险计划成员可以做什么：DMHC 和 DHCS 都有帮助医疗保险计划成员的计划，包括 Medi-Cal 保险或商业（私人）保险。DMHC 鼓励在获得所需护理方面遇到困难的健康计划会员首先向其健康计划提出申诉，有时也称为上诉。如果会员不同意医疗保险计划的答复，或者在非紧急情况下，医疗保险计划解决问题的时间超过 30 天，DMHC 帮助中心可与会员和医疗保险计划合作解决问题。如果健康计划会员遇到紧急问题，应立即通过www.DMHC.ca.gov或 1-888-466-2219 联系 DMHC 帮助中心。​​ 

DHCS 的 Medi-Cal 管理式医疗和心理健康监察员办公室代表计划成员，从中立的角度帮助解决问题，并确保成员获得计划合同规定的所有必要的医疗承保服务。如需联系监察员，请发送电子邮件至MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov或致电1-888-452-8609 。​​ 

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