加州要求 Medi-Cal 计划负责确保会员获得高质量、公平的医疗服务​​ 

Sacramento ——加州Department of Health Care Services (DHCS) ) 今天公布了质量评级，并对未达到要求绩效水平的Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 处以罚款。 这些行动得到了于 1 月 1、2024 生效的新 MCP 模式合同的支持，并显著加强了对 MCP 的质量和健康公平要求。此外， DHCS首次根据绩效发布了县级行为Health Plan的质量评级。​​ 

"加利福尼亚州在改善医疗服务方式方面一直处于领先地位。DHCS 主任 Michelle Baass 说："我们正在对 Medi-Cal 计划合作伙伴进行问责，同时也在与他们密切合作，以提高他们的评级。"通过这些共同努力，DHCS 力求增强计划的能力，支持医疗服务提供者为 Medi-Cal 所有成员实现更好的整体健康成果"。​​ 

重要意义：DHCS 正在为所有 MCP 和县行为健康计划发布 2022 衡量年 (MY) 的质量衡量评级，以帮助推动改进工作，支持 DHCS 的大胆目标50×2025。随着 DHCS 继续与 Medi-Cal 计划合作提高质量，Medi-Cal 会员可以期待看到更多的计划参与和外联活动，以确保他们的医疗需求得到优先考虑，特别是预防性护理和促进 Medi-Cal 会员健康和福祉的初级护理服务。​​ 

DHCS 致力于提高 Medi-Cal 的质量、可及性和健康公平性，并要求 Medi-Cal 计划对改善数百万加州人的健康状况负责。​​ 

这对加州居民意味着什么：Medi-Cal参保人将享受到覆盖所有服务的更完善的医疗协调服务，从而使医疗服务体系真正为参保人服务，而非让他们承受医疗服务碎片化带来的负担。例如，儿童和青少年参保人的父母应期待医疗服务提供者和保险计划主动联系他们，安排儿童健康检查，并解决就医过程中的障碍，例如安排交通、协助申请CalFresh等项目，以及筛查是否符合“强化护理管理”计划的资格。此外，育龄妇女应期待其医疗服务提供者和保险计划以方便她们的方式联系她们，提供相关服务，例如乳腺癌和宫颈癌筛查。​​ 

新的制裁措施： 25 个 MCP 中有 18 个因绩效低于指定最低绩效水平 (MPL) 而被罚款，而 2021 财年的罚款计划数为 22 个。2022 财年，MCP 的处罚金额从 25,000 美元到 890,000 美元不等，具体金额取决于受影响的合格人口、计划低于 MPL 的程度、与上一个财年相比的改善或恶化程度，以及该计划分配给其成员的健康场所指数 (HPI) 得分。​​ 

所有未达到 MPL 要求的多边协商程序必须​​ 

• 提交修订后的综合质量战略，包括旨在达到或超过 2023 年里程碑要求的新干预措施。​​ 
• 详细说明该计划打算如何投入足够的资源和人员来提高质量。​​ 
• 与 DHCS 的质量团队密切合作，开展以数据为导向的改进工作，持续解决全州出现的不均衡问题。​​ 

今年是 DHCS 首次公布县行为健康计划的质量分数，但没有对这些计划进行处罚。今后几年将开始对各县采取执法行动。​​ 

支持质量提升： DHCS 致力于与 MCP 密切合作，通过采取以下措施支持计划和全州范围内的质量提升工作，从而提高绩效评级：​​ 

• 为所有 MCP 制定儿童和生殖健康/癌症预防服务的年度改进目标，并努力提供实时数据以评估质量改进工作的有效性。​​ 
• & 作为更广泛的“Bold Goals 50×2025”计划的一部分，我们将与社区合作，通过分享最佳实践来协助改进工作，并与计划合作伙伴及美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）携手，共同提升健康婴儿随访服务质量。​​ 
• 通过区域学习协作和参与 CMS 婴儿健康儿童访问学习协作，为质量改进工具提供持续的技术援助和教程。​​ 
• 为所有 MCP 创建新的区域合作，以讨论区域障碍、差异和潜在的社区伙伴（这些基于区域的方法是 2023 年的新方法）。​​ 
• 主办 2023 年 DHCS 质量与健康公平会议，作为分享和交流质量与公平改进成功策略的论坛。​​ 
• 2024 年启动了两项新的全州学习合作项目，一项侧重于改善和扩大儿童预防服务，另一项侧重于行为健康整合以及 MCP 与县行为Health Plan之间的改进合作。​​ 

计划绩效：根据与 DHCS 签订的合同，所有计划（包括 MCP 和县行为健康计划）都必须达到 DHCS 为每项 Medi-Cal 管理式医疗问责组合（MCAS）绩效衡量设定的 MPL。就多指标类集方案而言，虽然与 2021 多年期相比，大多数措施中达到多指标类集方案要求的报告单位比例有所上升，但一些措施中达到多指标类集方案要求的报告单位数量有所下降。​​ 

报告单位定义为确定网络充足率、MCP 质量绩效衡量标准和激励Program所依据的最小地理边界。 报告单位可以是单个县，也可以是人口较少地区的几个县的集合。2022 财年，共有 25 个 MCP 下辖 56 个 MCP 报告单元。​​ 

此外，DHCS 在 2022 年对 MCP 采取的措施比 2021 年更多。因此，所有计划的总制裁金额大幅增加，这是由于两项措施（儿童保健就诊和宫颈癌筛查）对大量人口的影响所致。这两项措施占制裁总额的70%以上。​​ 

在儿童健康领域，虽然大多数指标都有整体改善，达到 MPL 要求的报告单位百分比有所增加，但在半数儿童健康指标上，大多数多边协商进程仍难以达到 MPL 要求。此外，与 2021 财政年度相比，2022 财政年度儿童和青少年保健就诊措施的 MPL 增加了 3.62%。如果 MPL 与 2021 MY 保持一致，将有另外 27% 的报告单位达到 MPL 基准。这一点意义重大，因为儿童和青少年健康护理就诊量包括了一些就诊人数最多的成员。与 2021 年度的比率相比，52%的报告单位在这一指标上有所改进。​​ 

精神疾病急诊室就诊后的随访是另一个重点领域，约有 70% 的报告单位低于 MPL，但总体而言，与 2021 年相比，达到 MPL 的报告单位数量增加了约 20%。在急诊室就诊后的药物使用随访方面，医保计划表现突出，近 90% 的报告单位达到了 MPL。​​ 

就县级行为健康计划而言，各县在精神健康质量衡量标准方面总体表现良好，71% 的县在至少一半的精神健康衡量标准上达到了 MPL 要求，这些衡量标准涉及急诊室就诊后的随访、与精神疾病有关的住院治疗以及抗抑郁药物的管理（16% 的县在至少四分之三的精神健康衡量标准上达到了 MPL 要求）。各县在药物使用障碍（SUD）衡量标准方面的表现类似，80% 的县至少有一半的衡量标准达到了 MPL 要求，这些衡量标准涉及急诊室就诊后的药物使用障碍随访、阿片类药物使用障碍药物疗法的使用以及药物使用障碍治疗的启动和参与，但没有一个县至少有四分之三的药物使用障碍衡量标准达到了 MPL 要求。​​ 

补充信息：DHCS的《全面质量战略》概述了通过“Bold Goals 50X2025”计划实现改进的路径，该计划将提升儿童和妇女预防性服务、孕产妇保健成果以及行为健康整合方面的质量指标，同时保持在成人慢性病治疗成果方面的优异表现。DHCS 每年都会评估质量评分，并对未达到规定绩效目标的 MCP 实施经济处罚。​​ 

作为提高多边合作中心透明度和问责制承诺的一部分，健康与社会服务部去年首次公开发布了所有多边合作中心的质量衡量评级，并要求多边合作中心立即采取具体行动来提高其质量评级。这些努力以及有针对性的多级保健计划审计和强化质量指标，旨在改善数百万加州人的健康状况。纽森州长颁布了第1642 号议会议案（2019 年法规，第 465 章），授权 DHCS 对未能达到特定绩效水平的多方合作伙伴计划（MCPs）加大罚款力度。1,2024 ，新的 Medi-Cal Medi-Cal 合同生效，以提供一个更加以人为本、注重公平和数据驱动的 Medi-Cal 计划。​​ 

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