Post-Payment Reporting Guidance
Hospital and Skilled Nursing Facility COVID-19 Worker Retention Payments

获得两名或两名以上员工付款的受保实体 (CE)、受保服务雇主 (CSE)、医师团体实体 (PGE) 和独立医师必须证明，该款项是在收到资金后60 天内支付给经批准的合格员工的。付款后报告必须在收到资金后90 天内提交给卫生保健服务部 (DHCS)，使用 WRP@dhcs.ca.gov 通过电子邮件发送给实体指定联系人的证明链接。

注意：如果您是 CE、CSE、PGE 或仅为您自己或仅为一名工人领取报酬的独立医生，则无需提交付款后报告。

提交付款后分配报告

An attestation link will be sent to the entity’s designated contact along with the Payment Detail Report via email from WRP@dhcs.ca.gov after the payment has been issued. The following information is required to be collected as a part of the post-payment report/attestation:

• 分配给符合条件的工人的资金总额

• 获得报酬的非医务人员总数

• 获得报酬的医生总数

• 最后一次向工人发放工资的日期

• 退还给 DHCS 的无法交付/超额资金金额（如适用）

• 向 DHCS 退还超额金额的日期（如适用）

• 证明人姓名和职务 
  

为了完成报告，您将被要求输入您的姓氏和名字以及您在组织内的职务，以确认并证明您输入的信息是真实、准确和完整的。

证明声明：

我，依照加利福尼亚州法律，谨此声明，如作伪证，愿受处罚，从卫生保健服务部 (DHCS) 收到的拨款已发放给符合条件的员工。 据我所知，我以上提供的所有信息均真实、准确且完整。 此外，我已将超额金额和所需详细信息发送至 退回支票指南 部分。

我被授权代表该实体提交此信息。 我理解，在下面的框中输入名字和姓氏即构成我的电子签名。