认证乳房切除术装配工申请
在其实践范围内行事的 CMF 提供商需要通过 PAVE（提供商申请和注册验证）申请以个人、团体提供商或渲染提供商的身份加入 Medi-Cal 收费服务计划，并且将被分配与假肢师相同的提供商类型，定义见《加州法规》（CCR）第 22 篇第 51103 节。
根据福利与机构法典（W & I 法典）第 14043.75(b) 条， DHCS 为申请加入 Medi-Cal 计划的 CMF 提供商制定了具体的申请和注册要求，以便他们获得向 Medi-Cal 受益人提供的承保服务的报销。 请参阅题为“ Medi-Cal 注册要求和认证乳房切除术装配工的程序”的公告以获取更多信息。
认证
在申请 Medi-Cal 之前，请先检查美国矫形器和假肢认证委员会，以确保您符合认证要求。 要成为按服务收费的 Medi-Cal 中的 CMF 提供商，所有乳房切除术装配师必须获得美国矫形器、假肢和矫形器认证委员会或认证/认可委员会的认证。
所需文件
收集下列所需文件（如适用），并将其附加到已完成的申请表中。 请确保所附文件清晰易读。
- 获得美国矫形学、假肢和矫形学认证委员会或认证/认可委员会颁发的乳房切除术装配师认证。
- 提供商或签署申请且有权对申请人或提供商具有法律约束力的人员的驾驶执照或州政府颁发的身份证（在美国 50 个州或哥伦比亚特区内颁发）。 签名必须是提供商的签名，除非提供商是公司。 如果提供商是公司，并且申请将由提供商以外的人员签署，请提交公司章程中指明签署人对公司具有法律约束力的权力的部分的副本。
- 联邦雇主识别码 （FEIN）或 个人纳税人识别码 （ITIN）验证（如果未使用社会保险号），需提交当前国内收入署（IRS）生成的文件。唯一可接受的文件包括 IRS 生成的 Letter 147-C、IRS 生成的 Form 941（雇主季度联邦报税表）、IRS 生成的 Form 8109-C（存款凭单）或 IRS 生成的 Form SS-4（仅指正式的 FEIN/ITIN 分配确认通知）。注意：申请表上申请人或提供方的法定名称必须与国税局生成的文件上的名称完全一致；申请人/提供方必须是国税局文件上所列实体的所有者或高级职员。有关详细信息，请访问
或致电 (800) 829-4933。 - 开展业务活动所在城市和/或县的当地营业执照、税务证明和许可证 。注： 申请表上申请人或提供方的名称和经营地址必须与当地所有执照和许可证上的企业名称和经营地址完全一致。如果不需要营业执照/许可证，请提交当地市/县出具的书面声明，说明贵企业不需要任何执照或许可证。如需更多信息，请联系您所在城市的营业执照办公室和/或访问
加州各县协会 网站，点击 "加州各县 "链接，选择 "县网站"。 - 如果使用的是虚构的企业名称 ，且该企业名称与申请表上的法定名称不同，则需提供由主要营业地所在县出具的经备案/盖章的《 虚构企业名称声明》 （FBNS）。例如，就公司而言，任何与州务卿记录的公司名称不同的名称都需要进行 FBNS。注： 申请表、所有当地营业执照/许可证和 FBNS 上申请人或提供方的企业名称和企业地址必须完全一致。要确定提交虚构企业名称的适用县级机构，请访问
加州各县协会网站，单击 "加州各县 "链接，然后选择 "县网站"。 - 由加利福尼亚州衡平委员会颁发的卖方许可证 （如适用）。注： 申请表上申请人或提供者的企业名称和企业地址必须与销售者许可证上的企业名称和企业地址一致。有关详细信息，请致电
Equalization 委员会 电话：(916) 445-6362 或访问其网站 "销售& 使用税 "链接。 - 如果您的企业是合伙企业，则需要完全执行合作协议。 可以通过指明实体是普通合伙企业还是有限合伙企业并提交以下文件来避免处理延迟：
- a) 对于普通合伙企业，需提供所有合伙人的名单，以及每个合伙人的所有权或控制权百分比；或
- b) 对于有限合伙企业，提供识别普通合伙人的信息以及所有合伙人的名单，以及每个合伙人的所有权或控制权百分比。
- 要验证或更改合伙企业的名称和/或状态，或了解更多信息，请访问
加州商业门户网站 ，单击 " California Business Search（加州商业搜索）"链接或其他适当链接。
- 如果您的企业是一家 公司，可附上州务卿提交的公司章程副本，以及董事和高级职员的姓名和头衔清单，并注明每位董事和高级职员的所有权和控制权百分比，这样可以避免处理延误。要验证或更改您公司的名称和/或状态或了解更多信息，请访问
州务卿加州商业门户网站 ，并单击 "California Business Search（加州商业搜索）"链接或其他适当链接。 - 证书 商业责任保险（商业、一般或综合责任或办公场所保险），每次索赔金额不少于 100,000 美元，每年最低总额为 300,000 美元。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址、生效日期和承保限额。 注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址（包括套房号码（如适用））必须与保险证书或申报单上的被保险人的姓名和地址完全一致。
- 专业责任保险证书，每次索赔的保额不少于 100,000 美元，每年最低累计保额为 300,000 美元。 可接受的验证是保险公司出具的保险证明或声明单，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名、生效日期和承保限额。 注意：提供者的姓名（如乳房切除术装配师证书上所示）也必须显示在专业责任保险的验证中。
- 如果您的企业有一名或多名员工，则加州法律要求您的企业提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址以及生效日期。 如果不需要工伤赔偿保险，则必须提供解释。 注意：申请人或提供商的名称和营业地址必须与保险凭证上的被保险人的姓名和地址完全一致。
- 如果营业场所不属于申请人或提供者所有，则需要签署租赁协议。 注意：申请人或提供商的姓名和营业地址必须与租赁协议上的承租人的姓名和地址完全一致。
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
表格
所有申请考虑加入 Medi-Cal 计划的 CMF 申请人 必须通过PAVE完成并提交申请。
致经认证的矫形师和假肢师提供者的说明
目前，已加入 Medi-Cal 计划的认证假肢师可以向符合条件的按服务收费受益人提供 CMF 服务，并向 DHCS 收取其加入日期当天或之后的服务费用。
已加入 Medi-Cal 计划并获得董事会认证的乳房切除术装配师并希望提供这些服务的认证矫形师，可以通过PAVE提交完整的补充变更请求以报告其新认证，并且必须附上其有效乳房切除术装配师认证的副本。
已加入 Medi-Cal 计划的 CMF，如果将来获得矫形器委员会认证或假肢委员会认证并希望提供这些服务，则可以通过PAVE提交完整的补充变更请求来报告新的认证并附上其副本。