主页提供商& 合作伙伴临床实验室申请信息​​ 

临床实验室申请信息​​ 

Clinical Laboratories are required to submit their application via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment).​​ 

许可和认证​​ 

 Prior to applying to Medi-Cal, you must have obtained a California Clinical Lab License or Registration to accompany your Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA). Check with the California Department of Public Health, Lab Field Services Branch at (510) 620-3800 to verify that you meet all of the licensing requirements.​​ 

申请费​​ 

Effective January 1, 2013, applicants requesting enrollment as a Clinical Laboratory Provider are subject to payment of an application fee upon submission of their application.  The Medi-Cal Application Fee Requirements for Compliance with 42 Code of Federal Regulations Section 455.460Regulatory Provider Bulletin offers specific information regarding this requirement.  For current application fee information, please see the Current Application Fee document/page.​​ 

所需文件​​ 

  1. 提供商或签署申请且有权对申请人或提供商具有法律约束力的人员的驾驶执照或州政府颁发的身份证（在美国 50 个州或哥伦比亚特区内颁发）。 签名必须是提供商的签名，除非提供商是公司。 如果提供商是公司，并且申请将由提供商以外的人员签署，请提交公司章程中指明签署人对公司具有法律约束力的权力的部分的副本。​​   

  2. 如果未使用社会安全号码，则通过提交当前美国国税局 (IRS) 生成的文件进行联邦雇主识别号 (FEIN) 或个人纳税人识别号 (ITIN) 验证。 唯一可接受的文件包括 IRS 生成的信函 147-C、IRS 生成的表格 941（雇主季度联邦纳税申报表）、IRS 生成的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（仅限 FEIN/ITIN 分配的官方确认通知）。 注意：申请表上的申请人或提供者的法定名称必须与 IRS 生成的文件上的名称完全一致；并且申请人/提供者必须是 IRS 文件上列出的实体的所有者或官员。 如需更多信息，请咨询IRS或致电 (800) 829-4933。​​ 

  3. 临床实验室改进修正案 (CLIA) 证书（所有页面） ，适合所进行的测试级别。 如需更多信息，请访问医疗保险和医疗补助服务中心。
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    • 注意：申请表、CLIA 证书以及州临床实验室许可证/注册证上的申请人或提供者的姓名和营业地址必须完全匹配。 如果您在医院提供服务并使用该医院的 CLIA，请附上医院的书面确认，证明您可以使用该医院的 CLIA。​​ 

  4. 加州临床实验室许可证/注册，或许可/注册豁免验证。 请致电实验室现场服务办公室（510）620-3800，确定您需要提交哪些具体表格，然后下载这些表格。注意：申请表、CLIA 证书以及州临床实验室许可证/注册（或豁免）上的申请人或提供者的姓名和营业地址必须完全匹配。​​ 

  5. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​   

  6. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 

  7. 如果适用，需要加州税务平衡委员会颁发的卖方许可证。 注意：申请表上的申请人或提供商的企业名称和营业地址必须与销售许可证上的企业名称和营业地址相一致。 如需更多信息，请访问税务平衡委员会或致电 (916) 445-6362。
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  8. 如果您的企业是合伙企业，则需要完全执行合作协议。 可以通过指明实体是普通合伙企业还是有限合伙企业并提交以下文件来避免处理延迟：​​ 

    • a) 对于普通合伙企业，需提供所有合伙人的名单，以及每个合伙人的所有权或控制权百分比；或​​ 

    • b) 对于有限合伙企业，提供普通合伙人的身份信息，以及所有合伙人的名单以及每个合伙人的所有权或控制权百分比。​​ 

    • 要验证或更改您的合伙企业的名称和/或状态或获取更多信息，请访问加州州务卿商业门户网站并点击“加州商业搜索”链接或其他适当链接。​​   

  9. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

  10. 商业责任保险证明（商业、一般或综合责任或办公场所保险），每次索赔的金额不少于 100,000 美元，每年最低累计金额为 300,000 美元。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址、生效日期和承保限额。 注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址（包括套房号码（如适用））必须与保险证书或申报单上的被保险人的姓名和地址完全一致。​​ 

  11. 专业责任保险证书，每次索赔的保额不少于 100,000 美元，每年最低累计保额为 300,000 美元。 可接受的验证是保险公司出具的保险证明或声明单，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名、生效日期和承保限额。 注意：提供者的姓名（如加州临床实验室执照上所示）也必须显示在专业责任保险的验证上。​​ 

  12. 如果您的企业有一名或多名员工，则加州法律要求您的企业提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址以及生效日期。 如果不需要工伤赔偿保险，则必须提供解释。 注意：申请人或提供商的名称和营业地址必须与保险凭证上的被保险人的姓名和地址完全一致。​​ 

  13. 如果营业场所不属于申请人或提供者所有，则需要签署租赁协议。 注意：申请人或提供商的姓名和营业地址必须与租赁协议上的承租人的姓名和地址完全一致。​​ 

  14. 承担连带责任协议的继任责任（ DHCS 6217 ） （如适用）。​​ 

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