临床实验室服务费率计算方法
2026年9月更新：
2026年三年期费率审查
加州Department of Health Care Services (DHCS) ) 已按照California福利和机构法典第 14105.22 条的规定完成了 2026 年三年期费率审查。
9 月15 1 月2026日， DHCS向Medicare和Medicaid服务中心 (CMS) 提交了 SPA 26-0019。 经 CMS 批准后，更新后的费率将追溯适用于 7 月1 、 2026或之后的服务日期。下面列出了根据待决的 SPA 26-0019 调整费率的程序代码。新费率将追溯至7月1 、 2026生效。
| 程序代码 | 描述 | Medi-Cal费率追溯至2026年7月1日 |
|---|---|---|
| 80158 | 环孢素药物测定 | $ 12.64 |
| 80177 | 药物筛查 QUAN 左乙拉西坦 | $ 9.59 |
| 81329 | SMN1基因DOS/缺失ALYS | $ 103.37 |
| 82024 | 促肾上腺皮质激素测定 | $ 27.03 |
| 82465 | 血脂/血清胆固醇测定 | $ 3.05 |
| 82610 | 胱抑素C | $ 12.96 |
| 82785 | 免疫球蛋白G测定 | $ 11.52 |
| 83036 | 糖化血红蛋白A1c | $ 6.80 |
| 83498 | 17-D 羟孕酮 | $ 22.87 |
| 83521 | IG灯链，每个免费 | $ 15.30 |
| 84146 | 催乳素测定 | $ 16.51 |
| 84270 | 性激素球测定 | 15.21 美元 |
| 84305 | 生长介素测定 | $ 14.88 |
| 84402 | 游离睾酮测定 | $ 17.83 |
| 84425 | 维生素B1测定 | $ 17.16 |
| 84445 | TSI球蛋白测定 | $ 38.13 |
| 84446 | 维生素E测定 | $ 9.93 |
| 84481 | 免费试用 (FT-3) | $ 11.86 |
| 84590 | 维生素A测定 | $ 9.98 |
| 84630 | 锌含量测定 | $ 8.34 |
| 84681 | C肽的测定 | $ 15.14 |
| 86038 | 抗核抗体 | $ 9.08 |
| 86235 | 核抗原抗体 | $ 12.55 |
| 86334 | 免疫固定电泳血清 | $ 15.64 |
| 86355 | B细胞总数 | $ 26.41 |
| 86592 | 梅毒检测非 TREP 合格 | $ 2.99 |
| 86645 | 巨细胞病毒抗体 IgM | $ 13.44 |
| 86664 | 爱泼斯坦-巴尔核抗原 | $ 10.70 |
| 86665 | 爱泼斯坦-巴尔 CAPSID VCA | $ 12.70 |
| 86695 | 单纯疱疹病毒1型检测 | $ 9.23 |
| 86696 | 单纯疱疹病毒2型检测 | $ 15.33 |
| 86702 | HIV-2抗体 | $ 10.41 |
| 86762 | 风疹抗体 | $ 10.07 |
| 86765 | 风疹抗体 | $ 10.18 |
| 87633 | 呼吸道病毒 12-25 个靶点 | $ 291.75 |
| 87661 | 阴道毛滴虫扩增 | $ 26.23 |
| 87798 | 检测剂 NOS DNA 扩增 | $ 25.24 |
2026 年 5 月更新：
2026 年临床实验室副报告费率更新
由于 2026 年 7 月 1 日生效的 2026 年临床实验室检查和逐项报告费率更新，目前正在实施以下费率更新。
| 程序代码 | 描述 | 七月1 ， 2026评分 |
|---|---|---|
| 0134U | HEED PAN CA MRNA PNL 18 GEN | $ 748.39 |
| 0211U | ONC PAN-TUM DNA&RNA GNRJ SEQ | $ 8,455.00 |
| 0340U | ONC PAN CA ALYS MDR 等离子体 | $ 3,590.00 |
| 0345U | PSYC GENOM ALYS PNL 15 GEN | $ 1,336.09 |
| 0356U | ONC OROP/ANAL 17 DNA DDPCR | $ 1,800.00 |
| 0402U | NFCT AGT STI MULT ANP PRB TQ | $ 142.63 |
| 0421U | onc clrct scr sgl amp 8 rna | $ 508.87 |
| 0445U | ABETA42 & PTAU181 ECLIA CSF | $ 260.50 |
| 0455U | NFCT AGT STI MULT AMP PRB UR | $ 142.63 |
| 0459U | ABETA42 & TTAU ECLIA CSF | $ 260.50 |
| 0464U | ONC CLRCT SCR QRTSA DNA MRK | $ 591.92 |
| 0485U | onc sol tum cfdna&rna ngs gm | $ 3,649.48 |
| 0487U | ONC SOL TUM CFCDNA TGSAP 84 | $ 2,919.60 |
| 0514U | GI IBD IA QUAN DETER ADL LVL | $ 38.57 |
| 0515U | GI IBD IA QUAN DETER IFX LVL | $ 38.57 |
| 0523U | ONC SOLTUM DNA NGS SNV 22GEN | $ 1,352.09 |
| 0528U | LRT IAD 18BCT/8VIR&7ARG RNA | $ 634.84 |
| 0540U | TRNSPLJ MED QUAN DD-CFDNA | $ 2,753.25 |
| 0543U | ONC SOL TUM NGS DNA 517 GENS | $ 2,989.55 |
| 0563U | NFCT DS PTHGN-SNA 11VIR&4BCT | $ 416.78 |
| 0564U | NFCT DS PTHGN-SNA 10VIR&4BCT | $ 416.78 |
| 0580U | BBRGDRFERI ANTB DETC 24RPRTN | $ 17.21 |
| 0588U | NFCT DS BCT/VIR 32GENES MRNA | $ 760.00 |
| 0595U | NFCT DS TFP VCTRBRN&Zoonotic | $ 262.99 |
| 81425 | 基因组序列分析 | $ 5,031.20 |
| 81426 | 基因组序列分析 | $ 2,709.95 |
| 81427 | 基因组再评价 | $ 2,337.65 |
| 82233 | 乙型淀粉样蛋白 1-40（abeta 40） | $ 128.92 |
| 82234 | 乙型淀粉样蛋白 1-42（abeta 42） | $ 128.92 |
| 84393 | tau 磷酸化 ea | $ 128.92 |
| 84394 | 总计 | $ 128.92 |
| 86581 | STRPTCS PNEUM ANTB SEROT IA | $ 92.03 |
| 87183 | 猩红热 STD 碳青霉烯耐药基因 | $ 35.09 |
| 87494 | chlmy trch&neisra gonor mult | $ 70.18 |
| 87627 | JT SPC PTHGN&RX RSIST GEN26+ | $ 679.77 |
| 87812 | SARSCOV2&inf typ a&b w/optic | $ 74.48 |
| G0567 | 丙肝检测筛查 | $ 35.09 |
2025年8月更新：
收集临床实验室或实验室服务 2024 日历年数据
临床实验室或实验室服务数据的提交截止日期延长至 8 月31日、 2025 。根据 WIC 第 14105.22(a)(5)(G) 条规定，如果未能在 DHCS 要求的 30 个工作日内提供所需数据，可能会导致 Medi-Cal 计划被暂停。
2025年7月更新：
收集临床实验室或实验室服务 2024 日历年数据
临床实验室服务数据的提交截止日期延长至 7 月31 、 2025 。
2025年4月更新：
2024年临床实验室或实验室服务数据收集提供商网络研讨会
DHCS 将举办两场信息网络研讨会，帮助供应商填写 2024 日历年临床实验室或实验室服务数据收集提交表，截止日期为 2025 年 6 月 30 日。
两次网络研讨会的日期和时间如下：
- 2025 年 4 月 29 日星期二下午 1:00（太平洋标准时间）
- 2025 年 5 月 28 日星期三下午 3:00（太平洋标准时间）
如果您有兴趣参加我们的提供商网络研讨会，请发送电子邮件至 labcomments@dhcs.ca.gov。
2025年2月更新：
2024 日历年临床实验室或实验室服务数据收集
作为制定 7 月份 1、2026 实验室报销率的第一步，某些供应商需要提交 2024 年日历年的第三方支付方费率和使用情况数据。数据提交必须在 6 月30 、 2025之前提交给Department of Health Care Services (DHCS) 。 以下列表列出了需要报告的医疗程序代码以及需要提交数据的医疗服务提供者（按国家医疗服务提供者识别号 (NPI) 分类）：
请参阅下面的 DHCS 表格 6015，了解证明、说明和提交表格：
请将填妥的证明、提交表格、问题或意见提交至 DHCS 临床实验室邮箱： labcomments@dhcs.ca.gov 。
2024 年 3 月更新：
卫生保健服务部 (DHCS) 已根据加州福利和机构法典第 14105.22 节的规定，计算了临床实验室费率，自1年 7 月2023日起生效。
11 月8日、 2023日，联邦医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 批准了 SPA 23-0019。 根据 SPA 23-0019 调整费率的程序代码如下所示。 新费率将追溯至1年2023月生效。
| 程序代码 | 代码说明 | 七月1 ， 2023评分 |
|---|---|---|
| 80307 | 药物测试 PRSMV CHEM ANLYZR | $ 43.50 |
| 86480 | 结核病测试细胞免疫测量 | $ 43.39 |
| 87529 | HSV DNA AMP 探针 | $ 24.56 |
| 80074 | 急性肝炎小组 | $ 34.86 |
| 87522 | 丙型肝炎逆转录病毒 | $ 31.51 |
| 87591 | 淋病奈瑟菌 DNA AMP 概率 | $ 25.36 |
| 87491 | 乳糜气管 DNA AMP 探针 | $ 25.59 |
| 82306 | 维生素 D 25 羟基 | $ 20.72 |
| 84154 | PSA 游离检测 | $ 12.87 |
| 88313 | 特殊污渍 第 2 组 | $ 34.26 |
| 86147 | 心磷脂抗体 EA IG | $ 17.82 |
| 86800 | 甲状腺球蛋白抗体，放射免疫分析 | $ 11.14 |
| 83525 | 胰岛素测定 | $ 8.00 |
| 86317 | 免疫测定传染源 | $ 10.49 |
| 84481 | 免费试用 (FT-3) | $ 11.93 |
| 86255 | 荧光抗体筛查 | $ 8.63 |
| 87086 | 尿液培养/菌落计数 | $ 5.65 |
| 87324 | 梭菌属 | $ 8.39 |
| 84436 | 总甲状腺素测定 | $ 5.18 |
| 87177 | 卵和寄生虫涂片 | $ 7.18 |
| 86592 | 梅毒检测非 TREP 合格 | $ 3.18 |
| 87045 | 粪便培养需氧菌 | $ 7.85 |
| 87077 | 文化 有氧 识别 | $ 6.65 |
| 87147 | 培养类型免疫学 | $ 3.63 |
| 86141 | C反应蛋白HS | $ 11.06 |
| 80053 | *00 综合代谢检查 | $ 9.19 |
| 87186 | 易受微生物影响的微生物 | $ 7.51 |
2022 年 2 月更新：
2021日历年临床实验室或实验室服务数据收集
作为制定 2021 年 7 月1日、 2023实验室报销率的第一步，某些提供商必须提交 2021 日历年的第三方付款人费率和使用率数据。 数据必须在 6 月30 、 2022之前提交至卫生保健服务部 (DHCS)。 下面提供的列表标识了需要报告的程序代码以及需要提交数据的国家提供者标识符（NPI）编号的提供者：
请参阅下面的 DHCS 表格 6015 以了解说明和提交表格：
请将填妥的申请表格、问题或意见提交至DHCS临床实验室邮箱： labcomments@dhcs.ca.gov
背景
根据加州议会第1494号法案（预算委员会），加州医疗保健服务部（DHCS）须：
制定一套新的临床实验室或实验室服务费率设定方法，该方法应以其他第三方支付方为类似服务支付的最低价格的平均值为准。
自7月1 、 2015起，新的费率计算方法根据已批准的SPA 15-015实施。
自7月1 、 2012至次年6月30 、 2015 ，对临床实验室和实验室服务实施10%的支付削减，但不包括计划生育、获取、护理和治疗（
） Program下的服务和门诊医院服务，直至医疗Medicaid和Medicare服务中心（CMS）批准新的费率制定方法为止。根据已批准的SPA 12-028实施 10% 的付款减免。
根据法律规定，AB 97 付款减少也适用于新的付款方式。
数据收集过程
DHCS 经历了一个重要的利益相关者流程，以开发用于开发新方法的数据收集工具并确定该方法下的新费率。
自2012年起，DHCS与临床实验室利益相关者举行会议
制定了一套
上可行且符合立法意图的数据收集方法。DHCS 向医疗服务提供者索取第三方支付方费率和使用率数据，并将数据使用限制在符合以下两个阈值之一的代码范围内，这些阈值基于上一年的 Medi-Cal 支付索赔数据：
- Medi-Cal 支付的索赔量等于或大于 1,000
- Medi-Cal支付总额等于或超过50万美元
选择需要提交利用率数据的提供商的门槛是：
- Medi-Cal 支付的索赔量等于或大于 5,000
- Medi-Cal 总支付金额等于或大于 100,000 美元
费率计算方法
临床实验室或实验室服务的报销金额不得超过下列最低值：
账单金额、
向公众收取的费用
本州财政年度 Medi-Cal 费用表中的有效费率，应为以下费率中的最低费率：
上一州财政年度 6 月 30 日生效的加州医疗费用表中的费率；或
联邦医疗保险临床实验室收费表和联邦医疗保险医生收费表为相同或类似服务规定的最低最高津贴的 100%，于上一州财政年度 1 月 1 日生效。
4. 自 7 月1 、 2023起，此后每三年，第三方支付方为相同或类似服务支付的最低金额的加权平均值，但不得低于上一州财政年度 1 月 1 日生效的相同或类似服务的Medicare临床实验室费率和Medicare医师费率的 70%。
每三年，DHCS都会利用收集到的数据来制定临床实验室报销率。下面列出了确定最低利率平均值的步骤。
- DHCS 根据从提供商收集的数据，计算其他付款人为相同或类似的临床实验室或实验室服务支付的最低金额的加权平均值。
- 为了解决第三方付款人数据中出现异常值的可能性，对于加权平均市场费率比当前医疗保险费率低 30% 以上的代码，DHCS 实施了后备措施，将费率设定为不低于医疗保险的 70%。
- 该方法单独应用于满足阈值要求的每个代码，不包括未提交第三方费率和/或利用率数据的代码，或者该代码下的服务已终止或不再是 Medi-Cal 福利的代码。
为确保继续满足法规条款的要求，健康与社会服务部将从 2019 年开始，每三年向临床实验室或实验室服务提供商收集一次第三方付款人的费率和使用情况数据。自1 年 7 月起，2020 ，此后每三年，费率必须根据上一年的数据进行计算，并且该方法的应用将仅限于符合两个阈值中任何一个阈值的代码。DHCS 将继续监测阈值和方法，并在必要时进行修改，以符合法律规定和使用要求，并考虑到其他操作或计划问题。
联系 DHCS
如有任何问题或意见，请发送至 DHCS 临床实验室邮箱： labcomments@dhcs.ca.gov 。