社区组织、地方卫生管辖区以及县儿童和家庭委员会申请信息
提供社区卫生工作者 (CHW)、哮喘预防 (AP)、司法介入 (JI) 或行为健康治疗服务的社区组织 (CBO)，以及提供 CHW 或 AP 服务的地方卫生管辖区 (LHJ) 和县儿童和家庭委员会可以通过提供者申请和注册验证(PAVE) 在线注册门户提交电子申请以及所有支持文件，申请加入 Medi-Cal 计划。通过 PAVE 申请时，县儿童和家庭委员会提供商可以从下拉菜单中选择 LHJ。
Medi-Cal 计划要求
CBO 提供商必须是具有 501(c)(3) 地位的公共或私人非营利组织，或者是 501(c)(3) 非营利组织的财政赞助实体。 LHJ 提供商必须是《健康与安全法规》第 101185 节中定义的地方卫生部门。 必须根据 H&S 法典第 130100 节及以下条款设立县儿童和家庭委员会。
社区组织必须提供社区保健员、司法介入、哮喘预防服务或合格的自闭症服务，才能加入 PAVE。向管理性護理會員提供加強護理管理和社區支援服務的社區組織，如果沒有提供這些服務，目前沒有使用 PAVE 登記加州醫療保險付費服務的途徑。此外，如果CBO 仅提供并打算为持证医疗保健专业人员提供的心理健康服务收费，而不提供 CHW、APS、JI 或 QAS 服务，则不属于加州医疗保险收费服务途径，也不符合使用 PAVE 注册的资格。
如需了解更多信息，请参阅更新的提供者监管公告，标题为 " 更新的 Medi-Cal 注册要求和社区组织、地方卫生辖区以及县儿童和家庭委员会的程序（55 月修订， ，2025 ， 适用于提供行为健康治疗服务的社区组织提供者）"。此外，本公告并不取代或取消 W&I Code 第 14043.26 节规定的所有其他注册要求。
所有申请人必须符合当前 Medi-Cal 提供商的注册要求和标准以及上述公告中规定的要求。 此外，Medi-Cal 登记标准要求申请人遵守加州法规 (CCR) 第 22 章第 51000.30(e) 节规定的所有州和地方法律法规 和 51000.60(c)。
所需文件
收集下面列出的所需文件（如适用），以便在完成 PAVE 申请时将其上传到 PAVE。 请确保上传的文件清晰易读。
- 如果未使用社会安全号码，则通过提交当前美国国税局 (IRS) 生成的文件进行联邦雇主识别号 (FEIN) 或个人纳税人识别号 (ITIN) 验证。 唯一可接受的文件包括 IRS 生成的信函 147-C、IRS 生成的表格 941（雇主季度联邦纳税申报表）、IRS 生成的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（仅限 FEIN/ITIN 分配的官方确认通知）。 注意：申请表上的申请人或提供者的法定名称必须与 IRS 生成的文件上的名称完全一致；并且申请人/提供者必须是 IRS 文件上列出的实体的所有者或官员。 如需更多信息，请访问IRS或致电 (800) 829-4933。
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on all local licenses and permits. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties website and click on the “California’s Counties” link, and select “County Websites & Profile Information.”
- 具有501(c)(3) 身份的 CBO 提供商的 501(c)(3) 文档。 作为 501(c)(3) 非营利组织财政赞助实体的 CBO 必须提供赞助实体出具的一封信，证明其安排和地位以及赞助实体的 501(c)(3) 地位证明。 该信函必须使用赞助实体的信头书写。
- 商业责任保险证明（商业、一般或综合责任或办公场所保险），每次索赔的金额不少于 100,000 美元，每年最低累计金额为 300,000 美元。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址、生效日期和承保限额。 注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址（包括套房号码（如适用））必须与保险证书或申报单上的被保险人的姓名和地址完全一致。
- 如果您的企业有一名或多名员工，则加州法律要求您的企业提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明是自保证据，或者保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司名称、投保人姓名和生效日期。 如果不需要工伤赔偿保险，则必须提供解释。 注：申请人或提供者的姓名必须与保险凭证上的被保险人姓名完全一致。
- 如果营业场所不属于申请人或提供者所有，则需要签署租赁协议。 注意：申请人或提供商的姓名和营业地址必须与租赁协议上的承租人的姓名和地址完全一致。 对于 CBO，空间所有者可以提供书面证明，证明该空间是捐赠用于免费运营 CBO。
- 承担连带责任协议的继任责任（ DHCS 6217 ）（如适用）。
PAVE 资源
其他资源
- Medi-Cal Provider Enrollment for QAS Provider Organizations, QAS Individuals, and CBOs Offering Behavioral Health Treatment Services – Frequently Asked Questions
- CBO 核对表
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