豁免执照诊所申请资料
免于执照申请的诊所必须通过 PAVE（提供者申请和注册验证）提交其个人和/或团体申请。
申请时，应在 PAVE 系统中上传一封信函，信函中应说明贵公司免于执照申请的健康与安全法规章节；应列出所有设备注册号以及（如适用）放射卫生部门的注册证明；应列出所有诊断服务以及您打算开具账单的 CPT 代码；应列出提供服务技术部分的技师姓名（如适用）以及提供服务专业部分的医生姓名。
申请费
自 1 月 1、2013 日起，申请注册为免执照诊所的申请人须在提交申请时缴纳申请费。《联邦法规第 42 章第 455.460 条监管提供者公告》中关于 Medi-Cal 申请费要求的具体信息提供了有关此要求的具体信息。有关当前申请费信息，请参阅 Medi-Cal 提供商注册部门页面的资源部分。
注册证书和执照
在申请Medi-Cal之前，请先查看放射健康分部 (RHB)网站，点击“ Program ”，然后点击“放射健康分部”，确保您满足适用于您诊所的所有认证、注册和许可要求。 另外，请向California医学委员会核实，以确保您符合所有执照要求。 如果适用，也请与California公共卫生部实验室现场服务处联系（510）620-3800，以确保您符合所有许可要求。
- RHB 放射设备注册和/或
乳腺X光机认证； California放射科主管操作员许可证、放射技师证书/执照和/或 X 射线技师许可证和/或
乳腺放射技师证书（如适用） ；
由 DPH 放射健康部门颁发的现行放射性物质许可证（如适用）；现行
FDA 认证的乳腺X光设施证书（如适用）；现行
California主管医师执业执照。 根据所用设备的类型，还需要其他所有必要的医疗证明和注册文件。 - 提供者的驾驶执照或州政府颁发的身份证（在美国 50 个州或哥伦比亚特区颁发），或签署申请且有权代表申请人或提供者签署申请的人的身份证。除非提供者是公司，否则签名必须是提供者本人的签名。如果提供方是公司，而申请将由提供方以外的人签署，请提交公司章程中明确签署人有权代表公司签署申请的条款副本。
- 提供者的驾驶执照或州政府颁发的身份证（在美国 50 个州或哥伦比亚特区颁发），或签署申请且有权代表申请人或提供者签署申请的人的身份证。除非提供者是公司，否则签名必须是提供者本人的签名。如果提供方是公司，而申请将由提供方以外的人签署，请提交公司章程中明确签署人有权代表公司签署申请的条款副本。
- 如果未使用社会保障号码，则需提交美国国税局 (IRS) 出具的最新文件，以验证联邦雇主识别号码 (FEIN)或个人纳税人识别号码 (ITIN)。唯一可接受的文件包括 IRS 出具的 147-C 号信函、IRS 出具的 941 表格（雇主季度联邦纳税申报表）、IRS 出具的 8109-C 表格（存款凭证）或 IRS 出具的 SS-4 表格（仅限 FEIN/ITIN 分配的正式确认通知）。注意：申请表上申请人或提供者的法定姓名必须与国税局出具的文件上的姓名完全一致；并且申请人/提供者必须是国税局文件中所列实体的所有者或负责人。如需了解更多信息，请咨询美国国税局或致电 (800) 829-4933。
- 开展业务活动所在城市和/或县的当地营业执照、税务证明和许可证。注意：申请表上的申请人或提供者的姓名和营业地址必须与所有当地许可证和执照上的企业名称和营业地址完全一致。如果不需要营业执照/许可证，请提交您所在城市/县的书面声明，表明您的企业不需要任何执照或许可证。如需了解更多信息，请联系您所在城市的营业执照办公室和/或访问
California县协会，点击“ California县”链接，然后选择“县网站”。 - 如果使用虚构的商业名称，并且该商业名称与申请中的法定名称不同，则需要提供由主要营业场所所在县签发的已登记/盖章的虚构商业名称声明（FBNS）。例如，对于公司而言，除州务卿处登记的公司名称外，任何其他名称都需要 FBNS。注意：申请表上的申请人或提供者的企业名称和企业地址、所有当地营业执照/许可证以及 FBNS 必须完全一致。要确定提交虚构商业名称的适用县级机构，请访问
California州县协会，选择“ California州的县”链接，然后选择“县级网站”。 - 如果提供实验室服务，则需提供与所进行的检测级别相符的临床实验室改进修正案 (CLIA) 证书（所有页面）。如需了解更多信息，请访问
Medicare和Medicaid服务中心。- 请注意：申请表、CLIA 证书和州临床实验室许可证/注册上的申请人或提供者的姓名和营业地址必须完全一致。
- 州临床实验室执照/注册，或执照/注册豁免证明，
（如果提供实验室服务）。致电实验室现场服务办公室 (510) 620-3800 以确定您需要提交的具体表格，然后下载这些
表格。请注意：申请表、CLIA证书以及州临床实验室执照/注册（或豁免）上的申请人或提供者的姓名和营业地址必须完全一致。
- 如果您的企业是合伙企业，则需签署完整的
合伙协议。要核实或更改您的合伙企业名称和/或状态，或了解更多信息，请访问
California州务卿商业门户网站，然后点击“ California企业搜索”链接或其他相关链接。 为避免处理延误，请注明实体是普通合伙企业还是有限合伙企业，并提交以下材料：- 对于普通合伙企业，需提供所有合伙人的名单，以及每个合伙人的所有权或控制权百分比；或
- 对于有限合伙企业，提供识别普通合伙人的信息，以及所有合伙人的名单以及每个合伙人的所有权或控制权百分比。
- 如果您的企业是公司，可以通过附上
提交的California州务卿处的公司章程副本（如果您的公司位于California以外，则附上国内股份公司声明）以及董事和高管的姓名和职务列表，并注明每个人的所有权和控制权百分比，来避免处理延误。 如需核实或更改贵公司的名称和/或状态 或了解更多信息，请访问
California务卿商业门户网站 ，点击“California 企业搜索”链接或其他相关链接。
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- 申请材料中列出的每位持证人员，其专业责任保险证明，每次索赔金额不得少于 10 万美元，年度累计金额不得少于 30 万美元。可接受的证明文件是由保险公司签发的保险证明或声明单，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名、生效日期和承保范围。注意：执业人员执照上显示的提供者姓名必须与专业责任保险证明文件
的姓名一致。 - 如果您的企业有一名或多名员工，则加州法律要求您的企业提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址以及生效日期。 如果不需要工伤赔偿保险，则必须提供解释。 注意：申请人或提供商的名称和营业地址必须与保险凭证上的被保险人的姓名和地址完全一致。
- 承担连带责任协议的继任责任（ DHCS 6217 ）（如适用）。
PAVE 门户
请前往PAVE门户网站。
免于执照变更诊所状态为 FQHC：
如果您是一家免于执照申请的诊所，并且已将自身状态变更为联邦合格医疗中心 (FQHC)，则您必须报告所有权变更和
使用 Medi-Cal纸质申请表更改地址。请提交以下表格及所有必需文件：
- Medi-Cal 提供者申请表
(DHCS 6204) - Medi-Cal 提供者披露声明(DHCS 6207)
- Medi-Cal 提供商协议
(DHCS-6208)