关于 Medi-Cal 药品退款的常见问题
常见问题
- 什么是“Medi-Cal”回扣？
- 什么是“Medi-Cal补充”回扣？
- 补充返利是否需要收取利息？
- 我是否会收到单独的补充退款发票？
- 关于加州/联邦法律的药品回扣计划的联邦和州法律是什么？
- 卫生保健服务部药品回扣计划涉及哪些类型的计划？
- 什么是“FPACT”？
- 什么是“医生用药（PAD）”？
- 什么是“HCPCS”？
- 什么是“FPACT HCPCS”？
- What is a “COHS”?
- 有多少个 COHS？
- 什么是“CCS/GHPP”？
- 什么是“血液因子”？
- 什么是BCCTP？
- 加州药房索赔的报销率是多少？
- 加州的药品配药费是多少？
- 加州的报销率降低历史是怎样的？
- 加州配药的最大供应天数是多少？
- 为什么 Medi-Cal 以如此低的费率报销某些医疗服务提供者？
- 正常的处方做法是否会有所变化和/或被推翻？
- 为什么我需要提交某些 NDC 的平均制造商价格 (AMP) 数据？
- 加利福尼亚州的平均制造商定价 (AMP) 数据何时公布？
- 如果我没有及时提交 AMP 数据会发生什么？
- 如何提交 AMP 数据？
- 如果我的 AMP 发生变化怎么办？
- 如何知道我的 AMP 数据是否提交有误（即 格式、缺失数据等）？
- 如果我找不到我的州补充合同副本怎么办？
- 什么资格使提供商成为加利福尼亚州的公共卫生服务 (PHS) 实体并有资格享受 340B 定价？
- 提供商是否需要识别 Medi-Cal 受益人收到 340B 购买药品的索赔？
- 什么是“EFT”？
- What is “EIS”?
- 如果标签商的 NDC 已终止，通知流程是什么？
- 管理式医疗机构提交的索赔可以获得退款吗？
- 标签商的退款付款是否需要与 ROSI 和/或 PQAS 一起提交？
- 加州有多少受益人参加了 Medi-Cal 管理式医疗？
- 加州是否要求药品制造商支付复合索赔的回扣？
什么是“Medi-Cal”回扣？
“ Medi-Cal ”回扣是California的联邦Medicaid回扣Program 。 Medi-Cal是California的一项医疗保健Program ，为符合资格要求的California居民提供免费或低价的医疗保险。 药品生产商必须为所有由州医疗补助Program Medi-Cal Program) 配发和支付的门诊药品支付回扣。 药品回扣的开票工作从1月1日、1991日开始，并持续至今。
什么是“Medi-Cal补充”回扣？
“Medi-Cal 补充”回扣是药品制造商同意向州政府支付的额外回扣。补充退款的依据与联邦退款Program依据相同。 同意支付额外回扣的药品生产商将被列入州合同药品清单（CDL）。一般而言，这些产品无需事先获得授权。药房福利的药品合同部门负责管理该Program和谈判合同。 除医疗管理机构 (MCO) 的使用外，所有联邦Program均需补充退款。 自 1991 年以来，补充退税一直是California退税Program的一部分。 1997 年之前，补充回扣是按所有涵盖药品的平均制造商价格 (AMP) 的百分比计算的。然而，自 1997 年以来，合同都是针对特定药物进行谈判的。California目前有两种类型的补充合同：净成本合同和 AMP 合同。 补充合同适用于所有回扣Program但2010年获得回扣资格的管理式医疗机构（MCO）除外。
补充返利是否需要收取利息？
Yes. Section 14105.33 of the Welfare & Institutions Code was amended in 1997 allowing state supplemental contracts to include interest and penalty provisions. Contracts include the following:
- 如果在发票邮戳日起 38 天内仍未收到补充付款，则应按 CMS 利率（每周联邦国库券利率）计算利息。
- 如果在发票邮戳日起 69 天内未收到补充付款，则会在 CMS 利率上增加 10 个百分点的利息罚款。 利息和 10% 的罚款将持续累积，直到付款的邮戳日为止。
我是否会收到单独的补充退款发票？
是的。从2001年第四季度开始，DHCS开始向贴标商单独发送补充发票。2001 年 10 月之前，标签员被要求使用他们的 Medi-Cal 发票计算补充回扣。
关于加州/联邦法律的药品回扣计划的联邦和州法律是什么？
联邦法律：
社会保障法第 1927 条 [42 USC 1396r-8] （a）
与医疗补助（加利福尼亚州的 Medi-Cal）药品回扣计划相关的联邦立法。 请访问社会保障网页以了解更多信息。
国家法律：
- 福利和机构（W&I）法典第 14105 条。包含有关Medi-Cal药品回扣Program信息。
- Senate Bill 391, 1997 Amended W & I Code 14105.33. Authorized the State to charge interest and a penalty for late state supplemental rebate payments. (Effective date 10/1/97)
要查阅《福利与机构法典》，请访问California立法信息网站，选择标有“ California法律”的按钮，然后选择“福利与机构法典”。 接下来进入某个版块，选择“回车”键进行搜索。
卫生保健服务部药品回扣计划涉及哪些类型的计划？
California invoices drug manufacturers for all federal Medicaid programs, including those incorporated by waiver. In addition, manufacturers receive supplemental invoices if they have entered into a contract with the State. Programs for which rebates are due include: Medi-Cal (FFS, COHS, Managed Care Organizations (MCOs)), CCS/Healthy Families, GHPP, Blood Factors, FPACT and BCCTP. Separate invoices are mailed for pharmacy, PADs and compound claims for many of the programs.
什么是“FPACT”？
家庭计划、获取、护理和治疗 (FPACT) 是一个仅限州级的Program ，直到 12 月1 , 1999 CMS 批准了California的 1115 豁免。 因此，该Program获得了第十九条拨款的资格。 自 1999 年第四季度起，州政府开始就退款事宜开具发票。随着豁免的批准，FPACT Program也获得了补充退款资格。 Department of Health Care Services提交了州计划修正案 (SPA)，以将当前的 FPACT 豁免过渡到Medi-Cal州计划。 该SPA于3月24日、2011日获得CMS批准。经 CMS 批准，SPA 将 FPACT 豁免过渡到州计划，追溯生效日期为 7 月 1、2010 日。更多信息请访问FPACT Program网页。
什么是“医生用药（PAD）”？
医生用药是指由药房以外的医疗服务提供者向患者提供或施用的任何符合医保报销条件的门诊药物。此类服务提供者包括但不限于医生诊所、诊疗中心和医院。受监管的门诊药物的定义很广泛，是指只能凭处方配发的药物，并且根据《联邦食品、药品和化妆品法案》批准其作为处方药的安全性和有效性。医生使用的药物包括注射剂和非注射剂。
什么是“HCPCS”？
医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 是由医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 开发的全国统一编码结构，用于在全国范围内标准化处理医疗保险和医疗补助 (Medi-Cal) 索赔所使用的编码系统。
医生管理的药物索赔需要 HCPCS 代码来识别程序并确定偿还提供者的金额。 此外，所有医生管理药品 (PAD) 索赔都必须包含国家药品代码 (NDC)，以便药品制造商能够开具退款发票。 DHCS 还要求填写 340B 购买药品的索赔中包含“UD”修饰符，这会将索赔从药品制造商的药品回扣发票中删除。
什么是“FPACT HCPCS”？
FPACT HCPCS are Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) Physician Administered Drug (PAD) claims. These are claims from non-pharmacy providers. Usually the claim is submitted by a clinic, but not always. The claim requires a HCPCS code, the NDC and a “UD” modifier if filled with a 340B purchased drug.
What is a “COHS”?
县级医疗系统组织 (COHS) 是一个非营利性的独立公共机构，与州政府签订合同，通过当地医疗服务提供者和/或健康维护组织管理 Medi-Cal 福利。自 CMS 于 1983 年批准第一个 COHS 计划以来，COHS 一直是Medi-Cal Program的一部分。 COHS 自 1991 年起就参与了退款Program ，并自 2001 年第四季度起单独开具发票。
有多少个 COHS？
有 6 个 COHS 计划覆盖 22 个县。
- “CalOPTIMA” – Orange County
- “ California中部健康联盟”—— Santa Cruz 、 Monterey和Merced县
- “Health Plan of San Mateo” – San Mateo County
- “合作Health Plan ”—— Napa 、 Solano县、 Yolo Sonoma索诺玛县、 Marin 、门Mendocino县、 Del Norte 、 Humboldt 、 Lake 、 Lassen 、 Modoc 、 Shasta 、 Siskiyou和Trinity县。
- “CenCal” – Santa Barbara和San Luis Obispo县
- “黄金海岸Health Plan ”—— Ventura县
什么是“CCS/GHPP”？
California Children's Services ( CCS ) 是一个为患有某些身体缺陷和慢性健康问题或疾病的儿童提供治疗的Program 。 遗传性残疾人Program (GHPP) 是一项针对患有某些遗传疾病的成年人的健康Program 。 CMS 批准了Medicaid Program豁免，自 9 月01 、 2005起生效，允许该州向药品制造商开具回扣发票。
针对仅限州内 CCS 和 GHPP 使用情况收取药品回扣的 Medicaid 计划豁免于 12 月31 、 2020到期。由于联邦政府不再为 CCS 和 GHPP 人群提供资金，DHCS 不再有权为这些项目开具发票并收取联邦医疗补助药品退款。自 2021 年第一季度起，CCS 和 GHPP 发票已从发票中撤销。
什么是“血液因子”？
Blood Factors or Factor 8 is an essential blood-clotting protein, also known as anti-hemophilic factor (AHF). DHCS invoices drug manufacturers on separate invoices for drugs that are used to treat blood factor diseases. Providers of AHF drugs are reimbursed at their acquisition cost plus 20 percent.
什么是BCCTP？
Breast Cancer and Cervical Treatment Program (BCCTP) provides cancer treatment for eligible low-income California residents who are screened by Cancer Detection Program: Every Woman Counts (CDP:EWC) or Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) programs and found to be in need of treatment for breast and/or cervical cancer. Assembly bill (AB) 430, (Chapter 171, Statutes of 2001) provided the State with statutory authority to implement the optional federal Breast and Cervical Cancer and Treatment Act of 2000. California’s SPA was approved by the federal government with an effective date of January 1, 2000. Drug manufacturers have been required to pay rebates since the program was included in California’s Medicaid State Plan. Visit the BCCTP webpage for more information.
加州药房索赔的报销率是多少？
对于服务日期在 2017 年 4 月 1 日或之后的药房索赔，Medi-Cal 将根据实际采购成本 (AAC) 加上专业配药费或通常和惯例费用中的较低者进行报销。 AAC 被确定为以下最低值：
- 全国平均药品采购成本 (NADAC) 或批发采购成本 (WAC) + 0%（若没有 NADAC），
- 联邦上限（FUL），或
- 最高允许成分成本 (MAIC)。
加州配药的最大供应天数是多少？
加州对大多数药品的最大供应量为 100 天。 这与许多其他拥有最高 30 天供应量的州不同。 在对使用情况提出异议时，务必考虑 100 天的最大供应量。
为什么 Medi-Cal 以如此低的费率报销某些医疗服务提供者？
报销金额并不总是表示配发了多少单位（药片、毫克、小瓶等）药品的最佳指标，因为有些供应商并没有提供所有信息。
其他健康保险或第三方责任 (TPL) 信息有时不包含在 Medi-Cal 索赔中。 医疗服务提供者仅报销共付费用（即 5 美元、15 美元、30 美元等），没有任何 TPL 数据。 因此，大多数报销金额较低的索赔都是正确的，并且退税发票的单位也是正确的。
医疗管理机构 (MCO) 通常只会提供较低的报销金额，或者根本不提供报销。CMS 的Medicaid药品回扣Program制造商发布通知第 84 号解决了 MCO 索赔报销额低或无报销的问题。 根据 CMS 的说法，即使 MCO 发票上没有显示任何已付款金额，也应获得退款，因为药品费用是州政府向 MCO 支付的按人头付费的一部分。因此，不应以报销金额作为对使用情况提出异议的理由，因为它与单位数量无关。
正常的处方做法是否会有所变化和/或被推翻？
是的。 治疗授权请求 (TAR) 可用于覆盖正常处方做法（即 同一受益人每次开具的处方超过六张、数量超过通常配药数量、药品不在合同药品清单上等）
为什么我需要提交某些 NDC 的平均制造商价格 (AMP) 数据？
只有与California签订了基于 AMP 的州补充药品回扣协议的标签商才需要提供 AMP 数据。 合同要求按季度提交 AMP 数据，以便计算单位回扣金额 (URA) 用于开具发票。根据合同条款，必须为每个 NDC 提供每个季度的 AMP 数据。
加利福尼亚州的平均制造商定价 (AMP) 数据何时公布？
每个 NDC 的 AMP 信息必须在每季度结束后的 30 天内提交给California Department of Health Care Services (DHCS)财政中介机构 Gainwell Technologies, LLC (Gainwell)。 该截止日期与 CMS 联邦药品回扣Program的截止日期相同。
如果我没有及时提交 AMP 数据会发生什么？
标签商应该知道，如果他们连续两个季度不提交数据，他们的加州补充 AMP 合同可能会在当前合同到期时终止或不再续签。 如果没有有效合同，DHCS 只能通过事先授权才能提供标签商的药品。
如何提交 AMP 数据？
补充合同的 AMP 数据提交给 Gainwell。AMP 数据应在季度结束后 30 天内提交。如需了解如何提交 AMP 数据，请联系药品回扣部门（邮箱：drugrebatebranch@dhcs.ca.gov）。
如果我的 AMP 发生变化怎么办？
如果贴标商的 AMP 在合同期内发生变化，则贴标商必须将更新后的 AMP 提交给 Gainwell。AMP 数据的提交方式与最初提交 AMP 的方式相同。如需了解如何提交 AMP 数据，请联系药品回扣部门（邮箱：drugrebatebranch@dhcs.ca.gov）。
如何知道我的 AMP 数据是否提交有误（即 格式、缺失数据等）？
如果提交的 AMP 数据存在问题，Gainwell 或药品回扣分析师将联系标签商。
如果我找不到我的州补充合同副本怎么办？
联系您的 DHCS 药品回扣分析师或让您的政府代表联系药房药品承包部门。
什么资格使提供商成为加利福尼亚州的公共卫生服务 (PHS) 实体并有资格享受 340B 定价？
1992 年《退伍军人医疗保健法案》(VHCA) 对药品回扣Program进行了修订。 根据《退伍军人医疗保健法案》(VHCA)，国会设立了 340B Program ，该计划由联邦卫生资源和服务管理局 (HRSA) 药房事务办公室 (OPA) 管理。 340B Program要求由州Medicaid Program支付的药品制造商与 HRSA 达成协议，向“受保实体”提供药品法定折扣。 受监管实体必须确定Medicaid受益人获得 340B 购买药品的索赔。 由于受保实体已经从药品制造商那里获得了折扣，因此该州无权就这些索赔获得退款。California的回扣发票系统会自动从药品制造商的发票中删除包含相应 PHS/340B 标识符的药房和医生管理药物 (PAD) 索赔。 有关 340B Program以及哪些实体符合资格的信息，可以在HRSA 340 B 药品定价Program网页上找到。
提供商是否需要识别 Medi-Cal 受益人收到 340B 购买药品的索赔？
是的。为了遵守联邦法律，索赔必须正确填写，以防止“重复折扣”。这种情况发生在药品生产商以 340B 折扣价向供应商提供药品，并支付 Medicaid 回扣时。为了防止“重复折扣”，供应商必须在索赔单上填写相应的代码。医生管理的药物索赔需要“UD”修饰符。药房索赔的“成本确定依据”字段中必须包含“08”。“UD”修饰符和“08”都告知DHCS，该索赔使用了通过340B计划购买的药品。我们的回扣系统从药品制造商的回扣发票中剔除索赔，确保药品制造商不会受到“重复折扣”的影响。
什么是“EFT”？
电子资金转账 (EFT) 付款选项允许注册用户以电子方式支付药品回扣发票，而无需提交传统的纸质支票。这项自愿选项要求参与者在提交电子数据时遵守特定格式。如需了解更多关于如何注册 EFT 的信息，请联系药品回扣部门，邮箱地址为 drugrebatebranch@dhcs.ca.gov。
What is “EIS”?
电子接口系统 (EIS) 允许订阅的药品制造商检索当前季度的发票，并根据回扣发票下载 10 年的索赔信息。如需了解更多关于如何访问该系统的信息，请联系药品回扣部门门户网站团队，邮箱地址为 drugrebateportal@dhcs.ca.gov。
从 EIS 系统发起索赔
保存已付索赔数据链接后，使用 7-Zip 将数据提取为可转换为 Excel 文件的文本格式。
如果标签商的 NDC 已终止，通知流程是什么？
如果 NDC 终止，标签商必须向 CMS和第一数据库 (FDB) 报告终止日期，以确保 Medi-Cal 处方文件具有最新的信息。
CMS 将折扣终止日期定义为：
- 产品从药店货架下架的日期；或
- 最后一批售出的产品的保质期（最后可使用日期）
药品制造商必须报告终止日期后四个季度的终止药品定价信息。
管理式医疗机构提交的索赔可以获得退款吗？
是的。《平价医疗法案》(ACA) 第 2501 条修订了《社会保障法》第 1927(b)(1)(A) 条，要求制造商“提供回扣……包括（对于）向参加Medicaid机构 (MCO) 的个人分发的此类药物，如果该机构负责此类药物的承保范围。” 虽然该法案第 1927(b)(1)(A) 条提及了根据州计划支付的款项，但修订后的法律条文并未将额外的制造商回扣的提供限制于 MCO 已产生成本的药品。当通过管理式医疗安排向Medicaid受益人发放药物时，州政府会向管理式医疗机构支付该药物的定额费用。 无论 MCO 与其参与提供 Medicaid 保险的供应商之间协商的付款条款如何，制造商都有责任支付向 MCO 参保的 Medicaid 受益人分发的门诊药品的回扣。DHCS 开始收取服务日期为 3 月 23、2010 日（即 ACA 实施日期）的索赔的退款。
标签商的退款付款是否需要与 ROSI 和/或 PQAS 一起提交？
是的。Medicare和Medicaid服务中心 (CMS) 要求每次退款付款都必须附上州发票核对表 (ROSI) 和上一季度调整报表 (PQAS)。 如果没有 ROSI 和/或 PQAS，州政府将无法发放您的退款。表格上所需的数据已获得联邦管理办公室的批准，并由 CMS 强制要求。药品生产商还必须将 ROSI 和/或 PQAS 计入任何额外支付的回扣中。请将支票、ROSI、PQAS 和其他证明文件提交至发票封面信中注明的 DHC 会计地址。
卫生保健服务部
会计科
Medi-Cal
药品回扣应收账款
MS 1101
邮政信箱 997415
萨克拉门托，加利福尼亚州 95899-7415
为了确保付款得到正确处理，您需要查阅发票附函以获取账户信息。该Program的许多部分需要单独付费。
加州有多少受益人参加了 Medi-Cal 管理式医疗？
有关管理式医疗信息（包括登记数据），请访问Medi-Cal 管理式医疗网页。
加州是否要求药品制造商支付复合索赔的回扣？
是的。自 2003 年 10 月以来， California的索赔处理系统一直在收集必要的信息，以便向药品制造商返还复方制剂的款项。 为确保符合联邦要求，药品制造商将在 2014 年收到化合物发票。发票将追溯至 2003 年，当时索赔处理系统开始采集数据。
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