团体供应商申请信息
集团提供商是指两个或多个渲染提供商，在同一营业地址使用集团提供商编号共同开展业务。 当作为团体提供者提出申请时，除了团体提供者申请之外，还必须为未加入 Medi-Cal 但为团体提供服务的每个个人提供者提交完整的提供提供者申请。
团体提供商必须通过提供商申请和注册验证（PAVE）提交个人和/或团体申请。 如果您提交的是团体申请，请确保您还在 PAVE 中提交至少两个渲染申请，以便组成您的团体。
许可
在申请 Medi-Cal 之前，请先在许可委员会网站上查看适用于您的提供商类型的许可要求。
所需文件
接下来，收集下面列出的所需文件（如适用），以便在完成 PAVE 申请时将它们上传到 PAVE。 请确保上传的文件清晰易读。
1. 如果您使用虚构名称，则需要获得您的许可委员会要求的虚构名称许可证 (FNP)和/或由企业所在县颁发的虚构商业名称声明 (FBNS)。对于公司而言，除州务卿处登记的公司名称外，任何其他虚构的商业名称都需要提交 FBNS。要确定提交虚构商业名称的适用县级机构，请访问California州县协会，点击“ California州的县”链接，然后选择“县级网站”。
2. 如果您的办公室提供实验室服务，请提供适合所执行测试级别的临床实验室改进修正案 (CLIA) 证书（所有页面） 。 如需更多信息，请访问医疗保险和医疗补助服务中心注意：申请表、CLIA 证书和州临床实验室许可证/注册上的申请人或提供者的姓名和营业地址必须完全匹配。
3.州临床实验室执照/注册，或豁免执照/注册的证明（若提供实验室服务）。 请致电实验室现场服务办公室（510）620-3800，确定您需要提交哪些具体表格，然后下载这些表格。
注意：申请表、CLIA 证书和州临床实验室许可证/注册（或豁免）上的申请人或提供者的姓名和营业地址必须完全一致。
4. 提供商或签署申请表且有权对提供商团体进行法律约束的人员的驾驶执照或州政府颁发的身份证（在美国 50 个州或哥伦比亚特区内颁发）。 签名必须是提供者的签名，除非提供者是公司、政府实体或非营利组织。 如果提供商是这三种实体类型之一，并且申请将由提供商以外的人员签署，请提交文件来证明签署人有权对公司或非营利组织具有法律约束力，或有权代表政府实体。
5. 如果未使用社会安全号码，则通过提交当前美国国税局 (IRS) 生成的文件进行联邦雇主识别号 (FEIN) 或个人纳税人识别号 (ITIN)验证。 唯一可接受的文件包括 IRS 生成的信函 147-C、IRS 生成的表格 941（雇主季度联邦纳税申报表）、IRS 生成的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（仅限 FEIN/ITIN 分配的官方确认通知）。 注意：申请表上的申请人或提供者的法定名称必须与 IRS 生成的文件上的名称完全一致；并且申请人/提供者必须是 IRS 文件上列出的实体的所有者或官员。 如需更多信息，请访问IRS或致电 (800) 829-4933。
6. 在开展业务活动的任何城市和/或县的当地营业执照、税务证明和许可证。注意：申请表上的申请人或提供者的姓名和营业地址必须与所有当地许可证和执照上的企业名称和营业地址完全一致。如果不需要营业执照/许可证，请提交您所在城市/县的书面声明，表明您的企业不需要任何执照或许可证。如需了解更多信息，请联系您所在城市的营业执照办公室和/或访问California州县协会，点击“ California州的县”链接，然后选择“县网站”。
7.如适用，需提供California州税务局颁发的销售许可证。 注意：申请表上的申请人或提供者的企业名称和企业地址必须与销售许可证上的企业名称和企业地址一致。如需了解更多信息，请访问平等委员会网站或致电 (916) 445-6362。
8. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number, if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
9.专业责任保险证明，每次索赔的保额不少于 100,000 美元，每年累计保额至少为 300,000 美元。 可接受的验证是保险公司出具的保险证明或声明单，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名、生效日期和承保限额。 注意：团体提供者的姓名（如 FNP 或 FBNS、加州临床实验室执照和专业执照上所示）必须与团体专业责任保险验证上的姓名相符。
10. 如果您的企业有一名或多名员工，则加州法律要求提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址以及生效日期。 如果不需要工伤赔偿保险，则必须提供解释。 注意：申请人或提供商的名称和营业地址必须与保险凭证上的被保险人的姓名和地址完全一致。
11. 如果营业场所不属于申请人或提供者所有，则需签署租赁协议。 注意：提供商集团的名称和营业地址必须与租赁协议上的承租人的姓名和地址完全一致。
12. 如果您的企业是合伙企业，则需要完全执行合作协议。 可以通过指明实体是普通合伙企业还是有限合伙企业并提交以下文件来避免处理延迟：
a) 对于普通合伙企业，需提供所有合伙人的名单，以及每个合伙人的所有权或控制权百分比；或
b) 对于有限合伙企业，提供普通合伙人的身份信息，以及所有合伙人的名单以及每个合伙人的所有权或控制权百分比。
要验证或更改您的合伙企业的名称和/或状态或获取更多信息，请访问加州州务卿商业门户网站并点击“加州商业搜索”链接或其他适当链接。
13. 如果您的企业是一家公司，您可以附上国务卿提交的公司章程副本以及董事和高管姓名、职务及各自所占所有权和控制权百分比的列表，以避免处理延迟。
如需核实或更改公司名称和/或状态，或了解更多信息，请访问California州务卿商业门户网站，点击“ California企业搜索”链接或其他相关链接。
14.具有连带责任协议的继承责任（ DHCS 6217 ） （如适用）。
15. If you are enrolling as a Facility-Based Provider Group, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”