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家供应商和合作伙伴医疗运输服务提供商和非紧急运输服务提供商申请信息​​ 

医疗运输提供商和非紧急运输提供商申请信息​​ 

医疗运输提供商(紧急和非紧急)和非医疗运输提供商必须通过 PAVE(提供商申请和注册验证)提交申请。这里附上了一份PowerPoint 演示文稿,以帮助您开始在 PAVE 系统中注册您的供应商申请。它还描述了申请审核流程。​​ 

目前已注册为 Medi-Cal 非紧急医疗运输 (NEMT) 提供商的运输提供商,如果希望提供非医疗运输 (NMT) 服务,可以申请成为 NMT 提供商并提供 NMT 服务,如 W&I 法规第 14132 (ad)(2)(i) 节和第 14132 (ad)(2)(ii) 节所定义。目前的 NEMT 服务提供商必须使用PAVE在线系统提交完整的补充变更申请,才能将 NMT 服务添加到其现有注册中。希望使用已报告的非紧急医疗运输 (NEMT) 车辆提供 NMT 服务的非紧急医疗运输 (NEMT) 服务提供商,还必须通过PAVE在线系统提交完整的补充变更请求,向交通部报告此事。​​ 

目前已注册的服务提供商可以通过使用PAVE在线系统提交完整的补充变更请求来添加新的 NMT 车辆或 NEMT 车辆。必须附上车辆管理局(DMV)商业车辆登记证复印件和商业车辆保险证明。​​ 

申请费​​ 

自 1 月 1、2013 日起,申请注册成为医疗运输服务提供商的申请人须在提交申请时缴纳申请费。《联邦法规第 42 章第 455.460 条监管提供者公告》中关于 Medi-Cal 申请费要求的具体信息提供了有关此要求的具体信息。有关当前申请费信息,请参阅 Medi-Cal 提供商注册部门页面的资源部分。​​ 

所需文件​​ 

收集下列所需文件(如适用),以便在填写 PAVE 申请表时将其上传到 PAVE。
请确保上传的文件清晰可读:​​ 

如果未使用社会保障号码,则需提交美国国税局 (IRS) 出具的最新文件,以验证联邦雇主识别号码 (FEIN) 或个人纳税人识别号码 (ITIN) 。唯一可接受的文件包括 IRS 出具的 147-C 号信函、IRS 出具的 941 表格(雇主季度联邦纳税申报表)、IRS 出具的 8109-C 表格(存款凭证)或 IRS 出具的 SS-4 表格(仅限 FEIN/ITIN 分配的正式确认通知)。注意:申请表上申请人或提供者的法定姓名必须与国税局出具的文件上的姓名完全一致;并且申请人/提供者必须是国税局文件中所列实体的所有者或负责人。如需更多信息,请访问美国国税局网站
致电 (800) 829-4933
开展业务活动所在城市和/或县的当地营业执照、税务证明和许可证。注意:申请表上的申请人或提供者的姓名和营业地址必须与所有当地许可证和执照上的企业名称和营业地址完全一致。如果不需要营业执照/许可证,请提交您所在城市/县的书面声明,表明您的企业不需要任何执照或许可证。如需了解更多信息,请联系您所在城市的营业执照办公室,或访问California县协会网站,点击
California各县”链接,然后选择“县级网站”
如果使用虚构的商业名称,并且该商业名称与申请中的法定名称不同,则需要提供由主要营业场所所在县签发的已登记/盖章的虚构商业名称声明(FBNS)。例如,对于公司而言,除州务卿处登记的公司名称外,任何其他名称都需要 FBNS。注意:申请表上的申请人或提供者的企业名称和企业地址、所有当地营业执照/许可证以及 FBNS 必须完全一致。要确定提交虚构商业名称申请 适用县级机构,请访问California California县协会网站 ,点击 各县”链接,然后选择“县级网站”。

如果您的企业是合伙企业,则需要提供一份已完整签署的合伙协议。为避免处理延误,请注明实体类型(普通合伙或有限合伙),并提交以下信息:
对于普通合伙,请提供所有合伙人的名单及其各自的持股比例或控制权比例;或
对于有限合伙,请提供识别普通合伙人的信息以及所有合伙人的名单及其各自的持股比例或控制权比例。
如需核实或更改您的合伙企业名称和/或状态 或了解更多信息,请访问 California州务卿商业门户网站 ,并点击California 企业搜索”链接或其他相关链接。

如果您的企业是公司,可以通过附上州务卿处备案的公司章程副本,以及董事和高管的姓名和职务清单(包括每个人的所有权和控制权百分比)来避免处理延误。如需核实或更改贵公司的名称和/或状态 或了解更多信息,请访问 California州务卿商业门户网站 ,并点击California 企业搜索”链接或其他相关链接。

商业责任保险证明(商业责任险、一般责任险、综合责任险或办公场所保险),每次索赔金额不少于 10 万美元,年度累计金额不低于 30 万美元。可接受的证明文件可以是自保证明,也可以是保险公司签发的保险证明或声明单,其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址、生效日期和承保范围。注意:申请表上申请人或提供者的姓名和营业地址(包括房间号,如有
必须与保险凭证或声明页上
保险人的姓名和地址完全一致。根据California法律,如果您的企业有一名或多名员工,则必须提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明文件可以是自保证明,也可以是保险公司签发的保险证明或声明单,其中应包含保险公司名称、被保险人姓名和生效日期。如果不需要工伤赔偿保险,则必须给出解释。注意:申请人或提供者的姓名必须与保险凭证上
被保险人
完全一致。如果营业场所并非申请人或提供者所有,则需签署租赁协议。注意:申请人或提供者的名称和营业地址必须与租赁协议上承租人
名称和
完全一致。如适用, 适用 《继承人责任及连带责任协议 》( DHCS 6217 。
























救护车信息


(如适用) 当前有效的 CHP 301 证书复印件 当地 EMS 证书复印件 CHP 救护车执照复印件 {cph0} 救护车驾驶员信息 救护车驾驶员驾驶执照复印件 证书 复印件 EMS 证书复印件 公司抬头信纸上的飞机机库存放地点声明
}
California

飞行员信息 FAA 飞行员执照复印件

{ 驾驶执照复印件 担架车和/或轮椅车 信息 DMV 商业车辆登记复印件 商业用途证明复印件车辆保险 车辆安全系统检查 (VSSI) 证书 副本(如适用) 特殊车辆许可证副本(如适用) 担架车和/或轮椅车驾驶员 信息 DMV 驾驶记录打印件副本 急救证书副本 心肺复苏 (CPR) 证书副本 { 标准入职前药物测试副本(列出测试的药物) 驾驶执照副本 每位驾驶员的 MCSA 5875 和 MCSA 5876 副本 特殊驾驶员许可证副本(如适用)District of Columbia 提供者或有权代表申请人或提供者签署申请的人员的 驾驶执照或州政府颁发的身份证件 (在美国 50 个州或 颁发)。除非提供者是公司,否则签名必须是提供者本人的签名。如果提供方是公司,而申请将由提供方以外的人签署,请提交公司章程中明确签署人有权代表公司签署文件的章节副本。​​