医疗运输提供商和非紧急运输提供商申请信息
Medical Transportation Providers (Emergency and Non-Emergency) and non-Medical Transportation Providers are required to submit their applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment). Included here is a PowerPoint presentation to assist you with starting your provider enrollment application in the PAVE system. It also describes the application review process.
目前作为非紧急医疗运送 (NEMT) 提供商加入 Medi-Cal 并希望提供非医疗运送 (NMT) 服务的运输提供商可申请成为 NMT 提供商,并提供 W&I Code 第 14132 (ad)(2)(i) 和 14132 (ad)(2)(ii) 节定义的 NMT 服务。目前的 NEMT 提供商必须使用PAVE在线系统提交完整的补充变更申请,以便在其现有注册中增加 NMT 服务。 NEMT 提供商如果希望使用已报告的 NEMT 车辆提供 NMT 服务,还必须使用PAVE在线系统提交完整的补充变更申请,向该部报告。
Currently enrolled providers may add new NMT vehicles or NEMT vehicles by submitting a complete Supplemental Change request using the PAVE online system. Copies of the Department of Motor Vehicles (DMV) commercial vehicle registration and proof of commercial vehicle insurance must be included.
申请费
自 1 月1日、 2013起,申请注册成为医疗运输服务提供商的申请人须在提交申请时缴纳申请费。加州医疗补助计划申请费要求符合联邦法规第 42 篇第 455.460 条的规定监管机构公告提供了有关此要求的具体信息。有关当前申请费信息,请参阅 Medi-Cal 提供商注册部门页面的资源部分。
所需文件
收集下列所需文件(如适用),以便在填写 PAVE 申请表时将其上传到 PAVE。
请确保上传的文件清晰可读:
联邦雇主识别码(FEIN)或个人纳税人识别码(ITIN)验证(如果未使用社会保险号),需提交当前国内收入署(IRS)生成的文件。唯一可接受的文件包括 IRS 生成的 Letter 147-C、IRS 生成的 Form 941(雇主季度联邦报税表)、IRS 生成的 Form 8109-C(存款凭单)或 IRS 生成的 Form SS-4(仅指正式的 FEIN/ITIN 分配确认通知)。注意:申请表上申请人或提供方的法定名称必须与国税局生成的文件上的名称完全一致;申请人/提供方必须是国税局文件上所列实体的所有者或高级职员。如需了解更多信息,请访问IRS,电话:(800) 829-4933。
开展业务活动所在城市和/或县的当地营业执照、税务证明和许可证 。注: 申请表上申请人或提供方的名称和经营地址必须与当地所有执照和许可证上的企业名称和经营地址完全一致。如果不需要营业执照/许可证,请提交当地市/县出具的书面声明,说明贵企业不需要任何执照或许可证。如需更多信息,请联系您所在城市的营业执照办公室和/或访问加利福尼亚州各县协会,点击 "加州各县 "链接,选择 "县网站"。
如果使用的是虚构的企业名称 ,且该企业名称与申请表中的法定名称不同,则需提供由主要营业地所在县出具的经备案/盖章的《 虚构企业名称声明》(FBNS) 。例如,就公司而言,任何与州务卿记录的公司名称不同的名称都需要进行 FBNS。注: 申请表、所有当地营业执照/许可证和 FBNS 上申请人或提供方的企业名称和企业地址必须完全一致。如需确定提交虚构企业名称的适用 县级 机构,请访问 加利福尼亚州县级协会 ,点击 "加州各县 "链接,选择 "县级网站"。
如果您的企业是合伙企业,请提供完整的 合伙协议 。如能说明该实体是普通合伙企业还是有限合伙企业,并提交以下材料,则可避免处理延误:
对于普通合伙企业,应提交所有合伙人的名单,并注明每个合伙人的所有权或控制权百分比;或
对于有限合伙企业,请提供普通合伙人的身份信息,以及所有合伙人的名单,并注明每个人的所有权或控制权百分比。
如需核实或更改合伙企业的名称和/或状态,或了解更多信息,请访问 州务卿加利福尼亚州商业门户网站 ,单击 "California Business Search(加利福尼亚州商业搜索)"链接或其他适当链接。
如果您的企业是一家公司,可附上州务卿提交的公司章程 副本,以及董事和高级职员的姓名和头衔清单,并注明每位董事和高级职员的所有权和控制权百分比,这样可以避免处理延误。如需核实或更改贵公司的名称和/或状态或了解更多信息,请访问 州务卿加利福尼亚州商业门户网站 ,并单击 "California Business Search(加利福尼亚州商业搜索)"链接或其他适当链接。
商业责任保险证书 (商业、一般或综合责任,或办公场所保险),每次索赔金额不低于 100,000 美元,年度总额不低于 300,000 美元。可接受的证明是自保证明,或保险公司出具的保险证明或声明表,其中包含保险公司名称、被保险人名称和经营地址、生效日期和保险限额。注: 申请表上申请人或提供方的姓名和营业地址(包括套房号码(如适用))必须与保险凭证或声明表上的被保险人姓名和地址完全一致。
如果您的企业有一名或多名员工,加州法律要求您提供工人赔偿保险证明 。可接受的证明是自保证明或保险公司出具的包含保险公司名称、被保险人名称和生效日期的保险证明或声明表。如果不需要工伤保险,则必须做出解释。注: 申请人或提供方的姓名必须与保险凭证上的被保险人姓名完全一致。
已签署的租赁协议(如果经营场所不属于申请人或提供方)。注: 申请人或提供方的名称和公司地址必须与租赁协议上的承租人名称和地址完全一致。
连带责任协议继承责任 (DHCS 6217)(如适用)。
救护车信息(如适用
当前 CHP 301 证书副本
当地紧急医疗服务证书副本
卫生防护中心救护车执照副本
救护车司机信息
救护车司机证书副本
救护车司机驾照副本
飞机信息(如适用
FAA 证书副本
EMS 证书副本
公司信笺上关于飞机停放地点的声明
飞行员信息
FAA 飞行员执照副本
驾驶执照副本
垃圾车和/或轮椅车 信息
DMV 商用车登记副本
商用车辆保险证明复印件
车辆安全系统检查 (VSSI) 证书副本(如适用)
特种车辆许可证副本(如适用)
垃圾车和/或轮椅车司机 信息
车管局驾驶记录打印件副本
急救证书复印件
心肺复苏术证书复印件
标准职前药物测试复印件(列出测试药物)
酒精测试实验室结果副本
加州驾驶执照副本
每位驾驶员的 MCSA 5875 和 MCSA 5876 复印件
特殊驾驶员许可证副本(如果 适用)
提供方或有权对申请人或提供方具有法律约束力的申请表签署人的驾驶执照或州颁发的身份证 (在美国 50 个州或哥伦比亚特区内颁发)。签名必须是提供方的签名,除非提供方是一家公司。如果提供方是一家公司,而申请表将由提供方以外的人员签署,请提交公司章程中关于签署人对公司具有法律约束力的授权部分的副本。