儿科整合问答 (Q&A) 文件
一月8 、 2025 （取代十二月23 、 2024版本）
The Department of Health Care Services (DHCS) created this Pediatric Integration Q&A document based upon stakeholder feedback received during recent meetings and via email. Updated language from the prior version of this Q&A document is bolded and bracketed for ease of review. DHCS recognizes that not all questions and/or scenarios may be addressed in this Q&A document but will work to incorporate additional information into a forthcoming Frequently Asked Questions (FAQ) document that will be released and published on DHCS’ Medi-Cal Rx website in mid-January. To this end, should you have any additional questions, please submit them to DHCS via email at RxCarveout@dhcs.ca.gov or to the Medi-Cal Rx Education and Outreach team via email at MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com so they can be included in the forthcoming FAQ document.
常见问题
1. 什么是儿科整合？
Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]
» 对于新开始的治疗/处方，所有药房索赔将再次受到 UM 编辑/控制和 PA 要求的约束，如 Medi-Cal Rx 和 CCS 药房福利政策中所述。
» 对于持续治疗/处方，在不少于 60 天的时间内，如果索赔以拒绝 75（需要 PA ）的方式被拒绝，但 Medi-Cal 会员有近期索赔历史（15 个月的回顾期），则该索赔将支付，而无需额外的 PA。 这种方法旨在让供应商和开处方者有更多时间来调整他们的内部流程、更好地规划 PI 要求以及提交主动 PA。
- Please note that continuing therapies/prescriptions for a Medi-Cal member will still be subject to all other Medi-Cal Rx policy requirements, including but not limited to UM edits for quantity and frequency limits. These may result in a claim reject for a different reason or a PA request being needed to establish medical necessity.
- 所有当前已批准的 PA 将保持有效；已批准且有效的 PA 日期将不会被修改。
- 请注意，DHCS 将在恢复拒绝 75（需要 PA）以继续治疗/处方之前发出 30 天通知，最早将于 3 月31日、 2025发生。
2. CCS 面板提供商授权政策是什么？
作为儿科整合工作的一部分，DHCS 制定了 CCS 小组提供者权限政策。 该政策承认了 CCS 小组提供者所需的专业知识和额外资格，使得作为医生或注册护士 (CNP) 的小组提供者能够为所有 20 岁及以下的儿科 Medi-Cal 或 CCS 合格成员开具处方，而无需为承保药品、肠内营养产品和一次性医疗用品提交 PA，但有一些例外。 这项政策旨在减少不必要的行政负担并改善及时获得药房福利的机会。
3. DHCS 如何为儿科整合相关的 PA 量、索赔拒绝量和呼叫中心量的增加做好准备？
与成人恢复类似，儿科整合的设计是一项数据驱动的努力，首先要分析历史索赔和 PA 数据。 通过与利益相关方合作，DHCS 通过将儿科药物和产品添加到合同药品清单 (CDL) 和承保产品清单中；协调 Medi-Cal 和 CCS 临床标准；并启动 CCS 小组提供商权限政策，找到了减少与 PA 提交相关的行政工作量的机会。 [ 1 月初，DHCS 调整了实施 PI 的政策方针，如上文问题 1 中更详细的描述。]
4. DHCS 如何帮助开药人员和药房做好应对 1 月31日、 2025发生的儿科整合变化的准备？
与成人复职类似，DHCS 采取了多步骤的方法进行儿科融合推广和教育，其中包括：
- 发布三条预先通知警报如下：
- 10 月31 、 2024的 90 天警报
- 11 月27 、 2024的 60 天警报
- 12 月31 、 2024的 30 天警报
- Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.
- Delivering live, interactive presentations starting in November and continuing through January to key stakeholder groups and associations within the pediatric community representing children’s hospitals, managed care plans, physician organizations, advocates, and those who serve this population.
- 请注意，DHCS 已使用利益相关者网络研讨会的反馈来指导教育资源的开发。
- 计划从 1 月中旬开始每周举办由 Medi-Cal Rx 主办的网络研讨会，以审查针对儿科成员提交药房索赔和 PA 请求的政策和程序。
- 计划于 2025 年 1 月为 Medi-Cal Rx 儿科整合举办专门办公时间，以解决上线前的具体问题。
- 根据利益相关者团体的要求，主动安排和安排单独的技术援助/支持会议。
- 部署额外的 Medi-Cal Rx 客户服务中心 (CSC) 代表来帮助处理增加的呼叫量并解答问题。
5. 在哪里可以了解有关 Rx Pediatric Integration 的更多信息？
To learn out more about Pediatric Integration, including how to obtain individualized technical assistance/support, please visit DHCS’ Medi-Cal Rx website. Under the Education and Outreach page, you will find a Pediatric Integration tab with links to key documents and information about webinars, video recordings, and other support materials.
6. 药房服务提供商应如何向尚未拥有自己的 Medi-Cal 会员身份识别号 (ID) 的 Medi-Cal 和 CCS 合格会员（新生儿）收费？
For Medi-Cal and CCS-eligible members (newborns) who do not have their own Medi-Cal member ID, pharmacy providers should submit claims for any Medi-Cal Rx pharmacy benefits under the Medi-Cal member’s (newborn’s) mother’s ID number. This can occur for up to 60 days following birth, and thereafter any claims will need to be submitted with the Medi-Cal member’s (newborn’s) own Medi-Cal member ID number. Claims for newborns will be identified via the Relationship Code and PA Type Code (PATC). A submitted value of ’03’ – Dependent and a PATC value of ‘8’ will identify the member as a newborn on the claim. If the pharmacy appropriately identifies the claim as a newborn, the CCS Panel Provider Authority policy will apply and the claim will be processed with an age under one (1) year of age. If the claim is not appropriately identified as a newborn, the claim will be processed using the mother’s age.
事先授权要求
7. 药房提供者和处方人员何时可以开始向 Medi-Cal Rx 提交 22 岁以下符合 Medi-Cal 和 CCS 资格的会员的 PA？
从 1 月 31 日开始，药房供应商可以提交 主动 PA，可提前最多 100 天通知新处方的开始日期或需要 PA 的续订或重新配药处方的填写日期，但年龄小于一 (1) 岁的 Medi-Cal 和 CCS 合格会员除外。
8. 为什么不接受年龄小于 1 岁的 Medi-Cal 和 CCS 合格会员的主动 PA？
Due to potentially rapid changes in a Medi-Cal or CCS-eligible member’s health status, PA requests for medications, enteral nutrition products, and medical supplies for Medi-Cal or CCS-eligible members younger than one (1) year of age should be submitted at the time prescription is needed. CCS-paneled Physicians and CNPs are not subject to this age limitation and may prescribe for Medi-Cal and CCS-eligible members under one (1) year of age without submitting a PA, in accordance with the CCS Panel Provider Authority policy. Please note that drugs and products excluded from CCS Panel Provider Authority will require a PA, regardless of member age.
9. 如果已授权针对 CCS 符合条件的病症进行治疗，为什么 CCS 符合条件的成员还需要 PA 请求和 UM 编辑/控制？
UM 控制（包括 PA）对于 Medi-Cal 和 CCS 合格会员的安全和计划完整性是必要的。 DHCS 通过协调 Medi-Cal 和 CCS 临床标准、将儿科重点产品添加到 CDL 和涵盖产品清单、以及执行 CCS 小组提供商授权，努力改善协调并减少行政负担。 根据《福利和机构法典》第 14105.39 节和《加州法规》第 22 篇第 51313.6 节的规定，PA 对处方药、医疗用品和肠内产品的监督提供了额外的安全性、有效性、基本需求、成本和滥用可能性，在使用超出预期参数的情况下，包括但不限于联邦食品和药物管理局的指南和社区实践标准。
10.如果儿科 Medi-Cal 或 CCS 合格会员出院，药物是否需要 PA 提交？
PA submission requirements for pediatric Medi-Cal and CCS-eligible members are driven by several factors including, but not limited to, whether the prescriber has CCS Panel Provider Authority, whether the medications are included under that Authority, and program scope of coverage. Additional factors such as UM edits/controls including quantity and frequency limits could also impact whether a PA is required. [Please see response #1 above for more information about DHCS’ adjusted policy approach for continued therapies/prescriptions that may not require a PA as of January 31, 2025.]
11.CCS 专家组提供商权限排除的药品和产品清单位于哪里？
CCS 小组提供商权限之外的药品和产品在 Medi-Cal Rx 批准的国家药品代码 (NDC) 列表中列出。 包含此信息的第一份出版物将于31年2025月之前发布，并从 2 月份开始每月初发布每月更新。
报告
12. DHCS 表示将进行内部季度监测。 请 DHCS 澄清目的和重点，以及这些信息是否会公开发布？
The intent of DHCS’ additional quarterly monitoring, which will be internal-only and not publicly released, is to regularly gather claims and PA data. This data will be used by DHCS to glean information and make data-driven changes, if necessary, to the Medi-Cal Rx pharmacy benefits and CCS Panel Provider Authority policy.
13. DHCS 会公开发布任何数据来报告儿科整合的影响吗？
与成人恢复的每个实施阶段后发布的报告类似，DHCS 将发布每周摘要报告，其中包括索赔、PA 和 Medi-Cal Rx CSC 呼叫数量的数据。 DHCS 支持此过程的透明度，并致力于与有具体问题和/或担忧的利益相关者密切合作。
肠内营养
14. 儿科整合会影响肠内营养产品吗？
是的，儿科整合下恢复 UM 编辑/控制，包括数量和 PA 要求的编辑，适用于所有涵盖的 Medi-Cal Rx 药房福利。
15. CCS 小组提供商权限是否适用于肠内营养产品？
CCS 小组提供商权限适用于所有在既定每日最高热量范围内的合同肠内营养产品。 非合同规定的肠内营养产品和在既定使用参数之外开具的肠内营养产品不在本授权范围内。
16. 当 PA 下的口味处于缺货状态且为相同产品时，供应商是否需要获取替代肠内营养口味的更新 PA？
肠内营养覆盖政策允许同一产品类别/类型内的合同肠内营养产品之间进行互换。 有关产品短缺和产品互换性的更多信息，请参阅Medi-Cal Rx 提供商手册第 12.8 节和Medi-Cal Rx 肠内营养常见问题解答。
17. DHCS如何制定肠内营养产品的数量限制？
The enteral nutrition quantity limits are based on published guidelines, including national Food and Nutrition recommendations, which were reviewed by DHCS and are included in published Medi-Cal Rx policy. Claims submitted for quantities that exceed published policy limitations can be approved with a PA request demonstrating medical necessity. PA requests are reviewed by Medi-Cal Rx and responses sent to the submitter within 24 hours. If medical necessity cannot be established for the quantity requested, Medi-Cal Rx will have the ability to approve the request with modifications that reflect the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member’s daily caloric needs and other pertinent clinical considerations that may apply. In the meantime, the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member may obtain the needed formula within caloric limits. Additional information on Enteral Nutrition Dispensing Quantity Limitations can be found in Section 12.6 of the Medi-Cal Rx Provider Manual. Maximum Quantity limits for each product for a 31-day supply are published on the List of Contracted Enteral Nutrition Products.
索赔
18. 在 Medi-Cal Rx 儿科整合期间，14 天紧急覆盖是否仍然适用？
是的，药房服务提供商可以使用 14 天的紧急覆盖来确保儿科 Medi-Cal 或 CCS 合格会员及时收到药房福利。 Medi-Cal Rx 儿科整合对此政策没有影响。
CCS 面板提供商注册
19.我是 CNP 和 CCS 面板提供商。 有人告诉我，我需要提交一种药物的 PA，而这种药物不需要 CCS 专门供应商的 PA。 为什么会这样呢？
如果您在 2023 年 10 月之前申请成为 CCS 指定提供商，那么您当时将被指定为注册护士 (RN)。 要获得作为 CNP 获得 CCS 小组提供商授权的资格，您需要注册为 CNP。 要验证提供商状态和/或提交新的 CCS 申请，请访问CCS 面板申请网页。
20.我是一名 Medi-Cal 注册医师，但目前不是 CCS 小组提供者。 我可以申请 CCS 专家组身份吗？
是的，我们鼓励为符合 CCS 资格的会员提供治疗的医疗保健提供者申请 CCS 小组身份。 有关资格和申请流程的问题可以提交至ProviderPaneling@dhcs.ca.gov 。 CCS 小组身份不仅限于医生和 CNP；但是，CCS 小组权限仅限于医生和 CNP，该权限允许处方人员为儿科 Medi-Cal 或 CCS 合格成员开具大多数药物和药房产品处方，而无需提交 PA。 有关 CCS 镶板的更多信息，请访问 DHCS 网页“成为 CCS 提供商” 。
21. 如果我不是 CCS 面板提供商，我可以获得 CCS 面板提供商授权吗？
要获得 CCS 小组提供商权限，医疗保健提供者必须是 Medi-Cal 注册临床医生和注册 CCS 小组提供商。 目前，只有医生和 CNP 才有资格获得 CCS 小组提供商权限。
22. 为什么 CCS Pan Provider Authority 仅适用于 20 岁及以下的儿科会员？
成人恢复适用于 22 岁及以上的 Medi-Cal 会员。 儿科整合适用于 21 岁及以下的儿科 Medi-Cal 和 CCS 合格会员。 在成人恢复期间，对于年满 21 岁的 Medi-Cal 和 CCS 合格成员的儿科人群的 UM 编辑/控制增加了一个临时的额外宽限年。 根据联邦早期和定期筛查、诊断和治疗 (EPSDT) 要求，Medi-Cal 和 CCS 合格成员的儿科人群定义为年龄小于 21 岁。