一月8 、 2025 （取代十二月23 、 2024版本）​​ 

Department of Health Care Services (DHCS)根据最近会议和电子邮件中收到的利益相关者反馈，创建了这份儿科整合问答文件。 为了便于查阅，本问答文档中与先前版本相比更新的语言已用粗体和括号括起来。DHCS 意识到本问答文档可能无法解答所有问题和/或情况，但会努力将更多信息纳入即将发布的常见问题解答 (FAQ) 文档中，该文档将于 1 月中旬在 DHCS 的 Medi-Cal Rx 网站上发布。为此，如果您有任何其他问题，请通过电子邮件提交给 DHCS （RxCarveout@dhcs.ca.gov）或 Medi-Cal Rx 教育和推广团队（MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com ），以便将其纳入即将发布的常见问题解答文档中。​​ 

常见问题​​ 

1. 什么是儿科整合？​​ 

Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]​​ 

» 对于新开始的治疗/处方，所有药房索赔将再次受到 UM 编辑/控制和 PA 要求的约束，如 Medi-Cal Rx 和 CCS 药房福利政策中所述。​​ 

» 对于持续治疗/处方，如果疗程不少于 60 天，且索赔原本会被拒绝（拒绝 75，需要 PA ） ，但 Medi-Cal 会员有最近的索赔记录（15 个月的回溯期），则无需额外 PA 即可支付索赔。这种方法旨在让医疗服务提供者和处方医生有更多时间来调整其内部流程，更好地规划 PI 要求，并提交主动的 PA。​​ 

• 请注意，Medi-Cal 会员的持续治疗/处方仍将受到 Medi-Cal 处方政策所有其他要求的约束，包括但不限于数量和频率限制的 UM 编辑。这些情况可能导致索赔因其他原因被拒绝，或者需要事先申请以证明医疗必要性。​​ 
• 所有当前已批准的 PA 将保持有效；已批准且有效的 PA 日期将不会被修改。​​ 
• 请注意，DHCS 将在恢复拒绝 75（需要 PA）以继续治疗/处方之前发出 30 天通知，最早将于 3 月31日、 2025发生。​​ 

2. CCS 面板提供商授权政策是什么？​​ 

作为儿科整合工作的一部分，DHCS 制定了 CCS 小组提供者权限政策。 该政策承认了 CCS 小组提供者所需的专业知识和额外资格，使得作为医生或注册护士 (CNP) 的小组提供者能够为所有 20 岁及以下的儿科 Medi-Cal 或 CCS 合格成员开具处方，而无需为承保药品、肠内营养产品和一次性医疗用品提交 PA，但有一些例外。 这项政策旨在减少不必要的行政负担并改善及时获得药房福利的机会。​​ 

3. DHCS 如何应对儿科整合带来的 PA 量增加、索赔拒绝和呼叫中心量增加？​​ 

与成人恢复类似，儿科整合的设计是一项数据驱动的努力，首先要分析历史索赔和 PA 数据。 通过与利益相关方合作，DHCS 通过将儿科药物和产品添加到合同药品清单 (CDL) 和承保产品清单中；协调 Medi-Cal 和 CCS 临床标准；并启动 CCS 小组提供商权限政策，找到了减少与 PA 提交相关的行政工作量的机会。 [ 1 月初，DHCS 调整了实施 PI 的政策方针，如上文问题 1 中更详细的描述。]​​ 

4. DHCS 如何为 1 月 31、2025 日发生的儿科整合变化做好准备，使处方医生和药房做好准备？​​ 

与成人复职类似，DHCS 采取了多步骤的方法进行儿科融合推广和教育，其中包括：​​ 

• 发布三条预先通知警报如下：​​ 
  • 10 月31 、 2024的 90 天警报​​ 
  • 11 月27 、 2024的 60 天警报​​ 
  • 12 月31 、 2024的 30 天警报​​ 
• Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.​​ 

• 从 11 月开始，一直持续到 1 月，我们将向儿科界的关键利益相关群体和协会（包括儿童医院、医疗管理计划、医生组织、倡导者以及为该群体服务的人员）进行现场互动演示。​​ 
  • 请注意，DHCS 已使用利益相关者网络研讨会的反馈来指导教育资源的开发。​​ 

• 计划从 1 月中旬开始每周举办由 Medi-Cal Rx 主办的网络研讨会，以审查针对儿科成员提交药房索赔和 PA 请求的政策和程序。​​ 
• 计划于 2025 年 1 月为 Medi-Cal Rx 儿科整合举办专门办公时间，以解决上线前的具体问题。​​ 
• 根据利益相关者团体的要求，主动安排和安排单独的技术援助/支持会议。​​ 
• 部署额外的 Medi-Cal Rx 客户服务中心 (CSC) 代表来帮助处理增加的呼叫量并解答问题。​​ 

5.我可以在哪里了解更多关于Rx Pediatric Integration的信息？​​ 

要了解有关儿科整合的更多信息，包括如何获得个性化的技术援助/支持，请访问 DHCS 的Medi-Cal Rx 网站。在“教育和推广”页面下，您会找到一个“儿科整合”选项卡，其中包含指向关键文档和有关网络研讨会、视频录像和其他支持材料的链接和信息。​​ 

6. 对于尚未拥有自己的 Medi-Cal 会员识别号 (ID) 的 Medi-Cal 和 CCS 资格成员（新生儿），药房供应商应该如何收费？​​ 

对于没有自己的 Medi-Cal 会员 ID 的 Medi-Cal 和 CCS 资格成员（新生儿），药房提供者应使用 Medi-Cal 成员（新生儿）母亲的 ID 号码提交任何 Medi-Cal Rx 药房福利的索赔。这种情况可能会在出生后 60 天内发生，此后任何索赔都需要使用 Medi-Cal 会员（新生儿）自己的 Medi-Cal 会员 ID 号码提交。新生儿索赔将通过关系代码和 PA 类型代码 (PATC) 进行识别。提交的值“03”——受抚养人，PATC 值为“8”，则该成员在索赔中被认定为新生儿。如果药房正确地将索赔认定为新生儿，则 CCS 小组提供商授权政策将适用，并且索赔将按一 (1) 岁以下的年龄进行处理。如果索赔未被正确识别为新生儿，则将使用母亲的年龄进行处理。​​ 

事先授权要求​​ 

7. 药房提供者和处方医生何时可以开始向 Medi-Cal Rx 提交 22 岁以下符合 Medi-Cal 和 CCS 资格成员的 PA（预先授权）？​​ 

从 1 月 31 日开始，药房供应商可以提交 主动 PA，可提前最多 100 天通知新处方的开始日期或需要 PA 的续订或重新配药处方的填写日期，但年龄小于一 (1) 岁的 Medi-Cal 和 CCS 合格会员除外。​​ 

8. 为什么 Medi-Cal 和 CCS 资格的未满 1 岁的成员不接受主动式 PA？​​ 

由于 Medi-Cal 或 CCS 资格成员的健康状况可能会迅速变化，因此，对于 1 岁以下的 Medi-Cal 或 CCS 资格成员，应在需要处方时提交药物、肠内营养产品和医疗用品的 PA 申请。根据 CCS 小组提供者授权政策，CCS 小组医生和 CNP 不受此年龄限制，可以为 1 岁以下的 Medi-Cal 和 CCS 合格成员开处方，而无需提交 PA。请注意，无论会员年龄如何，CCS 供应商授权范围之外的药品和产品都需要事先获得批准。​​ 

9. 如果已授权对符合 CCS 资格的疾病进行治疗，为什么对符合 CCS 资格的成员还需要 PA 请求和 UM 编辑/控制？​​ 

UM 控制（包括 PA）对于Medi-Cal和CCS合格成员的安全和Program完整性是必要的。 DHCS 一直努力通过协调 Medi-Cal 和 CCS 临床标准、将儿科产品添加到 CDL 和承保产品清单以及执行 CCS 小组提供商授权来改善协调并减少行政负担。根据《福利与机构法》第 14105.39 条和California法规》第 22 篇第 51313.6 条的规定，医师助理对处方药、医疗用品和肠内产品的监督，在安全性、有效性、必要性、成本和滥用可能性方面提供了额外的保障，尤其是在使用超出预期参数（包括但不限于美国食品药品监督管理局指南和社区实践标准）的情况下。​​ 

10.如果符合 Medi-Cal 或 CCS 资格的儿科成员出院，其用药是否需要事先获得批准？​​ 

儿科Medi-Cal和CCS合格成员的 PA 提交要求受多种因素影响，包括但不限于：处方医生是否具有CCS小组提供者权限、药物是否包含在该权限范围内以及Program承保范围。 其他因素，例如 UM 编辑/控制（包括数量和频率限制），也可能影响是否需要 PA。[有关DHCS自1月31 、 2025日起调整的无需事先授权的持续治疗/处方政策的更多信息，请参阅上文回复#1。]​​ 

11.CCS 供应商授权范围之外的药品和产品清单在哪里可以找到？​​ 

CCS 小组提供商权限之外的药品和产品在 Medi-Cal Rx 批准的国家药品代码 (NDC) 列表中列出。 包含此信息的第一份出版物将于31年2025月之前发布，并从 2 月份开始每月初发布每月更新。​​ 

报告​​ 

12. DHCS表示将进行内部季度监测。DHCS能否澄清一下目的和重点，以及这些信息是否会公开发布？​​ 

DHCS 的额外季度监测的目的是定期收集索赔和 PA 数据，该监测仅供内部使用，不会对外公布。DHCS 将利用这些数据收集信息，并在必要时对 Medi-Cal Rx 药房福利和 CCS 小组提供商授权政策进行数据驱动的更改。​​ 

13. DHCS 是否会公开发布任何数据来报告儿科整合的影响？​​ 

与成人恢复的每个实施阶段后发布的报告类似，DHCS 将发布每周摘要报告，其中包括索赔、PA 和 Medi-Cal Rx CSC 呼叫数量的数据。 DHCS 支持此过程的透明度，并致力于与有具体问题和/或担忧的利益相关者密切合作。​​ 

肠内营养​​ 

14. 儿科整合是否会影响肠内营养产品？​​ 

是的，儿科整合下恢复 UM 编辑/控制，包括数量和 PA 要求的编辑，适用于所有涵盖的 Medi-Cal Rx 药房福利。​​ 

15. CCS 供应商资格认证是否适用于肠内营养产品？​​ 

CCS 小组提供商权限适用于所有在既定每日最高热量范围内的合同肠内营养产品。 非合同规定的肠内营养产品和在既定使用参数之外开具的肠内营养产品不在本授权范围内。​​ 

16. 当备案的肠内营养液口味缺货，而替代口味是同一产品时，供应商是否需要更新备案？​​ 

肠内营养覆盖政策允许同一产品类别/类型内的合同肠内营养产品之间进行互换。 有关产品短缺和产品互换性的更多信息，请参阅Medi-Cal Rx 提供商手册第 12.8 节和Medi-Cal Rx 肠内营养常见问题解答。​​ 

17. DHCS是如何制定肠内营养产品的数量限制的？​​ 

肠内营养量限制依据已发布的指南，包括国家食品和营养建议，这些建议已由DHCS审查并纳入已发布的Medi-Cal Rx政策中。对于超出已公布的政策限制数量的索赔，可以通过提交 PA 申请来证明其医疗必要性，并获得批准。医疗补助处方权申请由 Medi-Cal Rx 审核，并在 24 小时内向提交人发送回复。如果无法确定所请求数量的医疗必要性，Medi-Cal Rx 将有权批准该请求，但需进行修改，以反映符合 Medi-Cal 或 CCS 资格的儿科成员的每日卡路里需求以及其他可能适用的相关临床考虑因素。与此同时，符合 Medi-Cal 或 CCS 资格的儿科成员可以在热量限制内获得所需的配方奶粉。有关肠内营养配发量限制的更多信息，请参阅Medi-Cal Rx 提供者手册第 12.6 节。每种产品 31 天用量的最大数量限制已在《签约肠内营养产品清单》上公布。​​ 

索赔​​ 

18. 在 Medi-Cal Rx 儿科整合期间，14 天紧急豁免是否仍然适用？​​ 

是的，药房服务提供商可以使用 14 天的紧急覆盖来确保儿科 Medi-Cal 或 CCS 合格会员及时收到药房福利。 Medi-Cal Rx 儿科整合对此政策没有影响。​​ 

CCS 面板提供商注册​​ 

19.我是 CNP 和 CCS 认证供应商。有人告诉我，我需要为一种药物提交一份事先许可申请，而对于 CCS 签约供应商来说，这种药物本不应该需要事先许可。为什么会这样呢？​​ 

如果您在 2023 年 10 月之前申请成为 CCS 指定提供商，那么您当时将被指定为注册护士 (RN)。 要获得作为 CNP 获得 CCS 小组提供商授权的资格，您需要注册为 CNP。 要验证提供商状态和/或提交新的 CCS 申请，请访问CCS 面板申请网页。​​ 

20.我是加州医疗补助计划 (Medi-Cal) 的注册医生，但目前不是 CCS 合作医疗机构的医生。我可以申请成为CCS专家组成员吗？​​ 

是的，我们鼓励为符合 CCS 资格的会员提供治疗的医疗保健提供者申请 CCS 小组身份。 有关资格和申请流程的问题可以提交至ProviderPaneling@dhcs.ca.gov 。 CCS 小组身份不仅限于医生和 CNP；但是，CCS 小组权限仅限于医生和 CNP，该权限允许处方人员为儿科 Medi-Cal 或 CCS 合格成员开具大多数药物和药房产品处方，而无需提交 PA。 有关 CCS 镶板的更多信息，请访问 DHCS 网页“成为 CCS 提供商” 。​​ 

21. 如果我不是 CCS 小组供应商，我是否有资格获得 CCS 小组供应商授权？​​ 

要获得 CCS 小组提供商权限，医疗保健提供者必须是 Medi-Cal 注册临床医生和注册 CCS 小组提供商。 目前，只有医生和 CNP 才有资格获得 CCS 小组提供商权限。​​ 

22. 为什么 CCS Pan Provider Authority 只适用于 20 岁及以下的儿科会员？​​ 

成人恢复适用于 22 岁及以上的 Medi-Cal 会员。 儿科整合适用于 21 岁及以下的儿科 Medi-Cal 和 CCS 合格会员。 在成人恢复期间，对于年满 21 岁的 Medi-Cal 和 CCS 合格成员的儿科人群的 UM 编辑/控制增加了一个临时的额外宽限年。 根据联邦早期和定期筛查、诊断和治疗 (EPSDT) 要求，Medi-Cal 和 CCS 合格成员的儿科人群定义为年龄小于 21 岁。​​