药房供应商申请信息
药房必须通过 PAVE（供应商申请和注册验证）提交其个人和/或团体申请。
有关使用 PAVE 的Medi-Cal药房按服务收费注册的信息，请参阅使用 PAVE 在线系统的药房的Medi-Cal Fee-for-Service收费注册 PowerPoint 。
申请费
自 1 月 1、2013 日起，申请注册成为药房供应商的申请人须在提交申请时缴纳申请费。《联邦法规第 42 章第 455.460 条监管提供者公告》中关于 Medi-Cal 申请费要求的具体信息提供了有关此要求的具体信息。有关当前申请费信息，请参阅 Medi-Cal 提供商注册部门页面的资源部分。
许可
在申请 Medi-Cal 之前，请先检查加州药房委员会以确保您满足所有许可要求。
所需文件
接下来，收集下面列出的所需文件（如适用），以便在完成 PAVE 申请时将它们上传到 PAVE。 请确保上传的文件清晰易读。
- California药剂师执照（主管药剂师）和California州立药房/诊所许可证，其中包括主管药剂师的姓名。 如适用，需提供美国缉毒局管制物质登记证书和家居用品及隔热材料管理局许可证。
- 提供商或签署申请且有权对申请人或提供商具有法律约束力的人员的驾驶执照或州政府颁发的身份证（在美国 50 个州或哥伦比亚特区内颁发）。 签名必须是提供商的签名，除非提供商是公司。 如果提供商是公司，并且申请将由提供商以外的人员签署，请提交公司章程中指明签署人对公司具有法律约束力的权力的部分的副本。
- 如果适用，则需提供临床实验室改进修正案 (CLIA) 豁免证书和California临床实验室注册证书，用于在药剂师的执业范围内提供的 CLIA 豁免测试，该执业范围由California药学委员会定义，并在《商业和职业法典》第 4052.4 条中授权。 有关更多信息，请参阅题为“持有临床实验室改进修正案 (CLIA) 豁免证书的药房提供商的 Medi-Cal 注册要求和程序”的监管提供商公告。
- 如果未使用社会安全号码，则通过提交当前美国国税局 (IRS) 生成的文件进行联邦雇主识别号 (FEIN) 或个人纳税人识别号 (ITIN) 验证。 唯一可接受的文件包括 IRS 生成的信函 147-C、IRS 生成的表格 941（雇主季度联邦纳税申报表）、IRS 生成的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（仅限 FEIN/ITIN 分配的官方确认通知）。 注意：申请表上的申请人或提供者的法定名称必须与 IRS 生成的文件上的名称完全一致；并且申请人/提供者必须是 IRS 文件上列出的实体的所有者或官员。 如需更多信息，请访问IRS或致电 (800) 829-4933。
- 开展业务活动所在城市和/或县的当地营业执照、税务证明和许可证。注意：申请表上的申请人或提供者的姓名和营业地址必须与所有当地许可证和执照上的企业名称和营业地址完全一致。如果不需要营业执照/许可证，请提交您所在城市/县的书面声明，表明您的企业不需要任何执照或许可证。如需了解更多信息，请联系您所在城市的营业执照办公室和/或访问California州县协会网站。 选择“ California州各县”链接，然后选择“县级网站”。
- 如果使用虚构的商业名称，并且该商业名称与申请中的法定名称不同，则需要提供由主要营业场所所在县签发的已登记/盖章的虚构商业名称声明（FBNS）。例如，对于公司而言，除州务卿处登记的公司名称外，任何其他名称都需要 FBNS。注意：申请表上的申请人或提供者的企业名称和企业地址、所有当地营业执照/许可证以及 FBNS 必须完全一致。要确定提交虚构商业名称的适用县级机构，请访问加利福尼亚州县协会，点击“加利福尼亚州县”链接，然后选择“县级网站”。
- 由California州税务局颁发的销售许可证。 注意：申请表上的申请人或提供者的企业名称和企业地址必须与销售许可证上的企业名称和企业地址一致。如需了解更多信息，请访问平等委员会网站或致电 (916) 445-6362。注意：仅向养老院或长期护理机构出售处方药的“封闭式”药房不需要销售许可证。
- 如果您的企业是合伙企业，则需要完全执行合作协议。 可以通过指明实体是普通合伙企业还是有限合伙企业并提交以下文件来避免处理延迟：
- 对于普通合伙企业，需提供所有合伙人的名单，以及每个合伙人的所有权或控制权百分比；或
- 对于有限合伙企业，提供识别普通合伙人的信息，以及所有合伙人的名单以及每个合伙人的所有权或控制权百分比。
- 如需核实或更改您的合伙企业名称和/或状态，或了解更多信息，请访问California州务卿商业门户网站，然后点击“ California企业搜索”链接或其他相关链接。
- 如果您的企业是公司，可以通过附上已提交的“公司章程”和州务卿出具的“国内股份公司信息声明”的副本来避免处理延误，其中应列出每位董事和高管的持股比例和控制权。如需核实或更改公司名称和/或状态，或了解更多信息，请访问California州务卿商业门户网站，点击“ California企业搜索”链接或其他相关链接。
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- 商业责任保险证明（商业、一般或综合责任或办公场所保险），每次索赔的金额不少于 100,000 美元，每年最低累计金额为 300,000 美元。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址、生效日期和承保限额。 注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址（包括套房号码（如适用））必须与保险证书或申报单上的被保险人的姓名和地址完全一致。
- 如果您的企业有一名或多名员工，则加州法律要求您的企业提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址以及生效日期。 如果不需要工伤赔偿保险，则必须提供解释。 注意：申请人或提供商的名称和营业地址必须与保险凭证上的被保险人的姓名和地址完全一致。
- 如果营业场所不属于申请人或提供者所有，则需要签署租赁协议。 注意：申请人或提供商的姓名和营业地址必须与租赁协议上的承租人的姓名和地址完全一致。
- 承担连带责任协议的继任责任（ DHCS 6217 ）（如适用）。
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