便携式影像提供商应用信息
便携式影像提供商应用信息
便携式影像提供商必须通过 PAVE（提供商申请和注册验证）提交申请。
PED 要求您在 PAVE 申请中上传一封求职信，列出影像设备的类型、您打算收费的 CPT 代码、提供技术服务部分的技术人员的姓名以及提供专业服务部分的医生的姓名。
申请费
自 1 月 1、2013 日起，申请注册成为便携式影像提供商的申请人须在提交申请时缴纳申请费。Medi-Cal补助计划申请费要求符合联邦法规第42篇第455.460条监管规定 供应商公告提供了有关此项要求的具体信息。有关当前申请费用信息，请参阅 Medi-Cal 提供商注册部门页面的“资源”部分。
注册证书
在申请Medi-Cal之前，请先咨询California公共卫生部放射健康分部，点击“ Program ”，然后点击“食品、药品和辐射安全”，再点击“放射健康分部”，确保您符合所有认证、注册和许可要求。
所需文件
接下来，收集下面列出的所需文件（如适用），以便在完成 PAVE 申请时将它们上传到 PAVE。 请确保上传的文件清晰易读。
- RHB 放射机注册和/或乳房 X 线摄影机认证；加州放射学监督操作员许可证、放射技术员证书和/或 X 射线技术员许可证和/或乳房 X 线摄影放射技术员证书（如适用）；监督医生的有效加州医疗执照。 根据所用设备类型所需的所有其他医疗证明和注册。
- 提供商或签署申请且有权对申请人或提供商具有法律约束力的人员的驾驶执照或州政府颁发的身份证（在美国 50 个州或哥伦比亚特区内颁发）。 签名必须是提供商的签名，除非提供商是公司。 如果提供商是公司，且申请将由提供商以外的人员签署，请提交公司章程中指明签署人对公司具有法律约束力的权力的章节副本。
- 如果未使用社会保障号码，则需提交美国国税局 (IRS) 出具的最新文件，以验证联邦雇主识别号码 (FEIN) 或个人纳税人识别号码 (ITIN )。唯一可接受的文件包括 IRS 出具的 147-C 号信函、IRS 出具的 941 表格（雇主季度联邦纳税申报表）、IRS 出具的 8109-C 表格（存款凭证）或 IRS 出具的 SS-4 表格（仅限 FEIN/ITIN 分配的正式确认通知）。注意：申请表上申请人或提供者的法定姓名必须与国税局出具的文件上的姓名完全一致；并且申请人/提供者必须是国税局文件中所列实体的所有者或负责人。如需了解更多信息，请访问美国国税局网站或致电
800) 829-4933
- 开展业务活动所在城市和/或县的当地营业执照、税务证明和许可证。注意：申请表上的申请人或提供者的姓名和营业地址必须与所有当地许可证和执照上的企业名称和营业地址完全一致。如果不需要营业执照/许可证，请提交您所在城市/县的书面声明，表明您的企业不需要任何执照或许可证。如需了解更多信息，请联系您所在城市的营业执照办公室，或访问California县协会网站，选择
California各县”链接，然后选择“县级网站”
- 如果使用虚构的商业名称，并且该商业名称与申请中的法定名称不同，则需要提供由主要营业场所所在县签发的已登记/盖章的虚构商业名称声明（FBNS ）。例如，对于公司而言，除州务卿处登记的公司名称外，任何其他名称都需要 FBNS。注意：申请表上的申请人或提供者的企业名称和企业地址、所有当地营业执照/许可证以及 FBNS 必须完全一致。要确定提交虚构商业名称的适用县级机构，请访问California州县协会，点击“ California州的县”链接，然后选择“县级网站”。
- 当前商用车辆登记和当前商用车辆保险证明。
- 如果您的企业是合伙企业，则需要完全执行合作协议。 可以通过指明实体是普通合伙企业还是有限合伙企业并提交以下文件来避免处理延迟：
- 对于普通合伙企业，需提供所有合伙人的名单，以及每个合伙人的所有权或控制权百分比；或
- 对于有限合伙企业，提供识别普通合伙人的信息以及所有合伙人的名单，以及每个合伙人的所有权或控制权百分比。
- 如需核实或更改您的合伙企业名称和/或状态 或了解更多信息，请访问 California州务卿商业门户网站 ，并点击California 企业搜索”链接或其他相关链接。
- 如果您的企业是公司，可以通过附上California州务卿处备案的公司章程副本（如果您的公司位于California以外，则附上国内股份公司声明）以及董事和高管的姓名和职务列表，并注明每个人的所有权和控制权百分比，来避免处理延误。 如需核实或更改贵公司的名称和/或状态 或了解更多信息，请访问 California州务卿商业门户网站 ，并点击California 企业搜索”链接或其他相关链接。
- 商业责任保险证明（商业、一般或综合责任或办公场所保险），每次索赔的金额不少于 100,000 美元，每年最低累计金额为 300,000 美元。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址、生效日期和承保限额。 注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址（包括套房号码（如适用））必须与保险证书或声明单上的被保险人的姓名和地址完全一致。
- 专业责任保险证书，每次索赔的保险金额不少于 100,000 美元，申请材料中列出的每个持牌个人的年度最低保险总额为 300,000 美元。 可接受的验证是保险公司出具的保险证明或声明单，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名、生效日期和承保限额。 注意：持牌专业人士执照上显示的提供商姓名也必须显示在专业责任保险的验证上。
- 如果您的企业有一名或多名员工，则加州法律要求您的企业提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址以及生效日期。 如果不需要工伤赔偿保险，则必须提供解释。 注意：申请人或提供商的姓名和营业地址必须与保险凭证上的被保险人的姓名和地址完全一致。
- 服务提供者和主治医生之间的当前协议（如果适用）。
- 承担连带责任协议的继任责任（ DHCS 6217 ）（如适用）。
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