便携式影像提供商应用信息
便携式影像提供商应用信息
便携式影像提供商必须通过 PAVE（提供商申请和注册验证）提交申请。
PED 要求您在 PAVE 申请中上传一封求职信，列出影像设备的类型、您打算收费的 CPT 代码、提供技术服务部分的技术人员的姓名以及提供专业服务部分的医生的姓名。
申请费
自1年2013月起，申请注册为便携式影像提供商的申请人需在提交申请时缴纳申请费。Medi-Cal 申请费用要求符合《联邦法规》第 455.460 条监管规定 提供商公告提供了有关此要求的具体信息。有关当前申请费用的信息，请参阅 Medi-Cal 提供商注册部门页面的资源部分。
注册证书
Prior to applying to Medi-Cal, first check with the California Department of Public Health’s Radiologic Health Branch and click on “Programs”, then “Food, Drug and Radiation Safety” then “Radiologic Health Branch” and ensure you meet all the certification, registration and permit requirements.
所需文件
接下来，收集下面列出的所需文件（如适用），以便在完成 PAVE 申请时将它们上传到 PAVE。 请确保上传的文件清晰易读。
- RHB 放射机注册和/或乳房 X 线摄影机认证；加州放射学监督操作员许可证、放射技术员证书和/或 X 射线技术员许可证和/或乳房 X 线摄影放射技术员证书（如适用）；监督医生的有效加州医疗执照。 根据所用设备类型所需的所有其他医疗证明和注册。
- 提供商或签署申请且有权对申请人或提供商具有法律约束力的人员的驾驶执照或州政府颁发的身份证（在美国 50 个州或哥伦比亚特区内颁发）。 签名必须是提供商的签名，除非提供商是公司。 如果提供商是公司，且申请将由提供商以外的人员签署，请提交公司章程中指明签署人对公司具有法律约束力的权力的章节副本。
- 如果未使用社会安全号码，则通过提交当前美国国税局 (IRS) 生成的文件进行联邦雇主识别号 (FEIN) 或个人纳税人识别号 (ITIN ) 验证。 唯一可接受的文件包括 IRS 生成的信函 147-C、IRS 生成的表格 941（雇主季度联邦纳税申报表）、IRS 生成的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（仅限 FEIN/ITIN 分配的官方确认通知）。 注意：申请表上的申请人或提供者的法定名称必须与 IRS 生成的文件上的名称完全一致；并且申请人/提供者必须是 IRS 文件上列出的实体的所有者或官员。 如需更多信息，请访问IRS或致电 (800) 829-4933。
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- 当前商用车辆登记和当前商用车辆保险证明。
- 如果您的企业是合伙企业，则需要完全执行合作协议。 可以通过指明实体是普通合伙企业还是有限合伙企业并提交以下文件来避免处理延迟：
- 对于普通合伙企业，需提供所有合伙人的名单，以及每个合伙人的所有权或控制权百分比；或
- 对于有限合伙企业，提供识别普通合伙人的信息以及所有合伙人的名单，以及每个合伙人的所有权或控制权百分比。
- To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the California Secretary of State (or a Statement of Domestic Stock Corporation if your corporation is based outside of California), and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- 商业责任保险证明（商业、一般或综合责任或办公场所保险），每次索赔的金额不少于 100,000 美元，每年最低累计金额为 300,000 美元。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址、生效日期和承保限额。 注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址（包括套房号码（如适用））必须与保险证书或声明单上的被保险人的姓名和地址完全一致。
- 专业责任保险证书，每次索赔的保险金额不少于 100,000 美元，申请材料中列出的每个持牌个人的年度最低保险总额为 300,000 美元。 可接受的验证是保险公司出具的保险证明或声明单，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名、生效日期和承保限额。 注意：持牌专业人士执照上显示的提供商姓名也必须显示在专业责任保险的验证上。
- 如果您的企业有一名或多名员工，则加州法律要求您的企业提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址以及生效日期。 如果不需要工伤赔偿保险，则必须提供解释。 注意：申请人或提供商的姓名和营业地址必须与保险凭证上的被保险人的姓名和地址完全一致。
- 服务提供者和主治医生之间的当前协议（如果适用）。
- 承担连带责任协议的继任责任（ DHCS 6217 ）（如适用）。
PAVE 门户
继续前往PAVE门户。