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合格自闭症服务 (QAS) 提供机构和个人申请信息​​ 

提供行为健康治疗服务的 QAS 提供商组织和个人可以申请加入 Medi-Cal 计划。QAS 提供商组织和个人申请人必须通过提供商申请和注册验证 (PAVE) 在线注册门户提交电子申请以及所有支持文件，申请加入 Medi-Cal 计划。​​ 

根据《福利与机构法典》(W&I) 第 14043.75(b) 条授予Department of Health Care Services (DHCS) ) 主任的权力， DHCS主任正在制定 QAS 提供者组织和申请加入Medi-Cal Program以获得其向Medi-Cal成员提供的涵盖的行为健康治疗服务报销的具体申请和注册要求。 这些要求实施并具体规定了W&I法规第14043.15节和第14043.26节，因此具有法律的全部效力。有关更多信息，请参阅题为“合格自闭症服务提供商组织和提供行为健康治疗服务的个人的 Medi-Cal 注册要求和程序”的监管提供商公告。此外，本公告并不替代或取消《华盛顿州工人与保险法典
第14043.26条规定的所有其他注册要求。​​ 

Medi-Cal 计划要求​​  

行为健康治疗服务包括应用行为分析和其他循证行为干预服务。这些服务包括行为分析评估和行为治疗方案的制定。此外，州计划中的行为健康治疗服务图表中也列出了行为健康治疗干预服务。行为健康治疗服务必须由州计划中定义的 QAS 提供者、QAS 专业人员或 QAS 辅助专业人员提供。​​  

QAS 提供者组织或个人是指提交 Medi-Cal 申请以提供行为健康治疗服务的申请人。请注意，目前已有注册途径的 QAS 提供者，包括医生和外科医生、心理学家、物理治疗师、职业治疗师、持证婚姻和家庭治疗师、持证临床社会工作者、持证专业临床咨询师、言语语言病理学家和听力学家，无需注册成为 QAS 提供者即可提供行为健康治疗服务并收取费用。获得委员会认证的行为分析师 (BCBA) 和教育心理学家可以使用 QAS 应用程序进行注册。QAS 申请人可以是个人或公司等实体，并且必须满足上述提供商公告中“Medi-Cal 注册要求和程序”部分规定的所有 Medi-Cal 注册要求。此外，注册 QAS 的个人或组织必须证明所有提供服务的个人都已向 DHCS 报告，并且所有个人都符合州行为健康治疗服务计划中列出的资格和监督要求。有关更多信息，请参阅上述供应商公告中的“证明要求”部分。​​ 

所需文件​​  

收集下面列出的所需文件（如适用），以便在完成 PAVE 申请时将它们上传到 PAVE。请确保上传的文件清晰易读。​​ 

  • 联邦雇主识别号 (FEIN) 或个人纳税人识别号 (ITIN) 验证（如果未使用社会安全号码），请提交当前美国国税局 (IRS) 生成的文件。唯一可接受的文件包括 IRS 生成的信函 147-C、IRS 生成的表格 941（雇主季度联邦纳税申报表）、IRS 生成的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（仅限 FEIN/ITIN 分配的官方确认通知）。注意：申请表上的申请人或提供者的法定名称必须与 IRS 生成的文件上的名称完全一致；并且申请人/提供者必须是 IRS 文件中列出的实体的所有者或官员。如需更多信息，请访问 IRS 或致电 (800) 829-4933。​​ 
  • 提供商或签署申请且有权对申请人或提供商具有法律约束力的人员的驾驶执照或州政府颁发的身份证（在美国 50 个州或哥伦比亚特区内颁发）。 签名必须是提供商的签名，除非提供商是公司。 如果提供商是公司，并且申请将由提供商以外的人员签署，请提交公司章程中指明签署人对公司具有法律约束力的权力的部分的副本。​​ 
  • Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 
  • Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and  click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 
  • If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the California Secretary of State (or a Statement of Domestic Stock Corporation if your corporation is based outside of California), and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
  • 商业责任保险证明（商业、一般或综合责任或办公场所保险），每次索赔的金额不少于 100,000 美元，每年最低累计金额为 300,000 美元。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址、生效日期和承保限额。 注意：申请表上的申请人或提供商的姓名和营业地址（包括套房号码（如适用））必须与保险证书或申报单上的被保险人的姓名和地址完全一致。​​ 
  • 如果您的企业有一名或多名员工，则加州法律要求您的企业提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明是自保证据，或者保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司名称、投保人姓名和生效日期。 如果不需要工伤赔偿保险，则必须提供解释。 注：申请人或提供者的姓名必须与保险凭证上的被保险人姓名完全一致。​​ 
  • 如果营业场所不属于申请人或提供者所有，则需要签署租赁协议。 注意：申请人或提供商的姓名和营业地址必须与租赁协议上的承租人的姓名和地址完全一致。​​ 
  • 承担连带责任协议的继任责任（ DHCS 6217 ）（如适用）。​​ 

资源​​ 

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