部落健康计划
部落联邦合格健康中心 (FQHC) 和印度健康服务备忘录 (IHS/MOA) 提供商必须通过 PAVE（提供商申请和注册验证）提交申请。 根据加州《健康与安全法》第 1206(c)(1) 和 1206(c)(2) 条，位于加州的初级保健诊所部落健康计划无需获得许可。 希望注册成为 Medi-Cal 提供商并要求免于许可的部落健康计划必须完成如下所述的 PAVE 申请流程。 部落健康计划必须确认印第安健康服务中心或部落 638 机构选择参与印第安健康服务备忘录 (IHS/MOA) 计划，或部落 638 机构选择作为部落联邦合格健康中心 (部落 FQHC) 参与。 如果部落健康计划不免于许可，他们必须从加州公共卫生部 (CDPH) 获得许可，并向 DHCS 提交“选择参与” IHS/MOA 和部落 FQHC 申请 ( DHCS 7108 )。
申请费
自1年2013月起，申请注册为部落 FQHC 和 IHS/MOA 提供商的申请人需在提交申请时缴纳申请费。 Medi-Cal 申请费用要求符合《联邦法规》第 455.460 条监管提供商公告，其中提供了有关此要求的具体信息。 有关当前申请费用的信息，请参阅 Medi-Cal 提供商注册部门 (PED) 页面的资源部分。
注意：如果部落健康Program提供Medicare和Medicaid服务中心出具的信函，证明该诊所已加入Medicare则该计划也可免交申请费。
所需文件
收集下面列出的所需文件（如适用），以便在完成 PAVE 申请时将其上传到 PAVE。
请确保上传的文件清晰易读。
- 联邦雇主识别码（FEIN）或个人纳税人识别码（ITIN）验证（如果未使用社会保险号），需提交当前国内收入署（IRS）生成的文件。唯一可接受的文件包括 IRS 生成的 Letter 147-C、IRS 生成的 Form 941（雇主季度联邦报税表）、IRS 生成的 Form 8109-C（存款凭单）或 IRS 生成的 Form SS-4（仅指正式的 FEIN/ITIN 分配确认通知）。注意：申请表上申请人或提供方的法定名称必须与国税局生成的文件上的名称完全一致；申请人/提供方必须是国税局文件上所列实体的所有者或高级职员。有关详细信息，请咨询
或致电 (800) 829-4933。 - 如果您的企业是合伙企业，则需要完全执行合作协议。 可以通过指明实体是普通合伙企业还是有限合伙企业并提交以下文件来避免处理延迟：
- 如果您的企业是公司，可以通过附上已提交的公司章程副本和州务卿出具的“国内股份公司信息声明”来避免处理延误，其中应列出每位董事和高管的所有权和控制权益百分比。
- 如果您的企业是有限责任公司（LLC），可附上国务卿出具的组织章程副本，其中列明成员名单及每个成员的所有权和控制权百分比，以避免处理延迟。
- 商业责任保险证书（商业、一般或综合责任保险，或办公场所保险），每项索赔金额不低于 100,000 美元，年度总额不低于 300,000 美元。可接受的证明要么是自保的证据，要么是保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司名称、被保险人名称和营业地址、生效日期和保险限额。注： 申请表上申请人或提供方的姓名和营业地址（包括套房号码（如适用））必须与保险凭证或声明表上的被保险人姓名和地址完全一致。
注：部落健康计划可提交一封附信，说明依靠联邦侵权索赔承保或环绕承保来代替上述其他商业责任保险要求。 - 如果您的企业有一名或多名员工，则加州法律要求您的企业提供工伤赔偿保险证明。 可接受的证明是自保证据，或保险公司出具的保险证明或声明表，其中包含保险公司的名称、被保险人的姓名和营业地址以及生效日期。 如果不需要工伤赔偿保险，则必须提供解释。 注意：申请人或提供商的名称和营业地址必须与保险凭证上的被保险人的姓名和地址完全一致。
- 如果营业场所不属于申请人或提供商所有，则需要签署租赁协议。 注意：申请人或提供商的姓名和营业地址必须与租赁协议上的承租人的姓名和地址完全一致。
- 承担连带责任协议的继任责任（ DHCS 6217 ）（如适用）。
- “Elect To Participate” Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS/MOA) and Tribal Federally Qualified Health Center (Tribal FQHC) Application (DHCS 7108).
PAVE 门户
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如需更多帮助，请联系 DHCS 部落事务办公室，邮箱地址为TribalAffairs@dhcs.ca.gov 。