Registration GuidanceHospital and Skilled Nursing Facility COVID-19 Worker Retention Payments
涵盖实体 (CE)、涵盖服务雇主 (CSE) 和医生集团实体 (PGE) 都必须在卫生保健服务部 (DHCS) 注册，才能参与医院和专业护理机构 COVID-19 工人保留支付 (WRP)。 一旦注册，CE、CSE 和 PGE 将被批准代表符合条件的工人申请保留付款。
一般指导：
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报名将于2022年 10 月21日开始，并于2022年 12 月23日结束。 鼓励 CE、CSE 和 PGE 尽早完成注册，以避免批准延迟。
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注册表链接将于 10 月 21 日在医院和专业护理机构 COVID-19 员工保留支付网页上提供。
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所有实体都必须在注册时填写并提交STD 204 表格《收款人数据记录》 ，即使该表格已在加利福尼亚州备案。
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如果您属于大型网络、卫生系统或医疗集团，您可以使用来自您最大的设施/组织（拥有最多工作人员）的信息进行注册并注册一次。
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涵盖服务雇主（见下文定义）将被要求上传您与涵盖实体/合格设施签署的服务合同协议的电子副本，格式为 Word（doc、docx）或 PDF 格式。 系统接受一个组合文件，最大文件大小为 16 MB。
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除独立医生外，工人不应直接申请。 合格的机构、雇主和医生团体有责任为其合格的工人和医生申请保留付款。
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根据实体类型，注册表上大约有 15 项内容需要填写。 所需信息请参阅附录。
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大约完成时间为 15 分钟。
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Within 10 working days of registration, successfully registered CEs, CSEs, PGEs and Independent Physicians you will receive a confirmation email with a link to the application. If you do not receive the confirmation email and/or a link to the application within this timeframe, please email DHCS at wrp@dhcs.ca.gov and include “Missing Application Link” in the subject line.
开始之前需要了解的事项：
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保持浏览器打开直至完成注册。 在完成之前关闭浏览器将要求您从头开始注册。
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You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.
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You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.
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To start the registration process, you’ll be required to accept the following Disclosure and Privacy Statements before proceeding.
个人信息的披露。 为了验证参与 WRP 的身份和资格，可能需要与授权的州/联邦机构或第三方供应商共享您提供的信息。 虽然您可以选择完成注册和申请流程，但未能完成整个流程将导致无法确定资格并支付相应的保留金。
隐私声明，民法典第 1798.17 条： 此表格上收集的个人信息是保密的，并受卫生保健服务部 (DHCS) 隐私惯例通知的约束，该通知可在此处找到： https ://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf。 DHCS 需要这些信息来管理 WRP。 除非获得您的许可或法律允许，否则 DHCS 不会将信息用于或共享用于其他目的。 您必须提供此表格所要求的所有信息。 如果您没有提供所有要求的信息，我们可能无法确定您是否有资格获得付款。 大多数情况下，该信息所属的个人有权访问该信息。 根据《劳动法》第 1492 条，DHCS 有权收集此类信息。 此隐私声明是加州民法典第 1798.17 条所要求的。
I understand and consent that all information provided on the WRP – Covered Entity and Covered Services Employers Registration Form may be shared.
- 要完成注册，您将被要求确认您输入的信息并通过输入您的姓氏和名字以及您在组织内的头衔来同意证明，然后单击完成按钮。 成功提交后将提供进一步的说明。
本人根据加利福尼亚州法律的伪证处罚规定声明，据我所知及所信，本文件及任何附件中的前述信息真实、准确且完整。 我被授权代表申请人提交此信息。 我理解在下面的框中输入名字和姓氏即构成我的电子签名。
注意：授权证明人必须是独资经营者、合伙人、公司高管或具有对申请人具有法律约束力的权力的实体/组织的官方代表。
- 提交注册后，CE、CSE 和 PGE 将收到来自 DHCS 的电子邮件，确认他们的注册已被接受或需要更多信息。
选择您的实体类型：
注册表上所需信息基于实体类型。 请务必选择最能反映您组织的实体类型。 如果您拥有多个下述具有相同名称、税务识别号 (TIN) 或联邦雇主识别号 (FEIN) 的实体类型，请选择拥有最多员工的实体类型。
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Qualifying Facility – A health facility that is not a state facility and is a facility described in Labor Code section 1491(k)(1)-(7).
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Physician Entity – Independent Physician or Physician Group. Any legal entity that contracts with a qualifying facility to provide physician services, including, but not limited to, professional medical corporations and individual physicians/sole proprietorships.
- Covered Services Employer – Any person or entity who directly employs or exercises control over the wages, hours, or working conditions of any person; and provides onsite services, such as clerical, dietary, environmental services, laundry, security, engineering, facilities management, administrative, or billing staff through a contract with the qualifying facility where the person or entity is the employer of record.
定义：
If your Entity Type is “Qualifying Facility”
您需要选择以下设施类型之一：
| 急性精神病医院 | 如《健康与安全法规》第 1250(b) 节所定义。 |
| 综合急症护理医院 | 如《健康与安全法规》第 1250(a) 节所定义。 |
| 专业护理机构 |
如《健康与安全法规》第 1250(c) 节所定义。 |
| 其他健康诊所 |
隶属于、拥有或控制于拥有或运营如上所述的急症护理医院的个人或实体，并由一家非营利性公司运营，该公司通过一组由 40 名或更多名医生和外科医生组成的团队开展医学研究并为患者提供医疗保健服务，这些医生和外科医生是代表不少于 10 个委员会认证专业的独立承包商，其中不少于三分之二的人在诊所全职执业，如《健康和安全法规》第 1206(l) 节所述。 |
其他注册表格术语定义
| 联系人（用于联系人姓名、联系电子邮件地址和联系电话号码） |
The contact person should be the individual who DHCS may contact, if needed, regarding your registration form. |
| NPI | 国家医疗服务提供者标识符：由医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 向美国医疗保健提供者颁发的唯一 10 位识别号码。 |
| 设施许可证号码 | 加州公共卫生部 (CDPH) 分配的 9 位数字。 |
| 加州医疗执照号码 | 由加州医疗委员会颁发的允许某人合法行医的职业执照相关的识别号码。 |
| 营业执照号码 | 与允许您开展业务的许可证相关的识别号码。 |
| 丁/芬 | 税务识别号或联邦雇主识别号：出现在您的 W-9 表格上的联邦识别号。 |
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收款人实体类型 （根据加利福尼亚州财政部定义） |
独资经营者/个人：个人*独资经营者*授予人（可撤销生前）信托不考虑联邦税收目的。 单一成员有限责任公司 - 由个人拥有：有限责任公司 (LLC) 由个人拥有，不属于联邦税收范畴。 合伙企业：合伙企业*有限责任合伙企业（LLP）*以及被视为合伙企业的LLC。 遗产或信托：遗产*信托（除被忽视的授予人信托外）。 公司 — 医疗：本质上属于医疗的公司（例如，医疗保健服务、医生护理、托儿所、牙科等）* 像公司一样征税且本质上属于医疗的有限责任公司。 公司 — 法律：具有法律性质的公司（例如，涉及法律或法律相关事务的律师、仲裁员、公证人的服务等） * 有限责任公司，像公司一样征税，具有法律性质。 公司 – 豁免：符合豁免资格的公司，包括 501(c) 3 和国内非营利公司。 公司 – 所有其他：不符合上述所列其他任何公司类型资格的公司 * 有限责任公司 (LLC)，作为公司征税，并且不符合上述所列其他任何公司类型。 |
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收款人居住状态 |
加州居民：有资格在加州经商或在加州设有永久营业地点。 加州非居民：如果您的永久营业地点位于加州以外，则您被视为非居民。 向非居民支付的服务费用可能需要缴纳州所得税。 |
如需了解更多信息，请访问医院和专业护理机构 COVID-19 员工保留付款网页并查看常见问题 (FAQ) 和术语表。
附录：所需信息
注册表上需要填写以下信息。
涵盖实体（合格设施）：
- 设施类型
- 与纳税人识别号 (TIN)/联邦雇主识别号 (FEIN) 关联的设施名称或企业/法定名称（如 IRS 表格 W9 上所示）*
- 地址（与 IRS 表格 W9 上显示的一致）*
- 设施许可证号码（CDPH 分配的 9 位数字）*
- TIN 或 FEIN
- 收款人实体类型
- 收款人居住身份（加州居民或加州非居民）
- 联系人姓名（名字和姓氏）
- 联系电子邮件地址和电话号码
- 预计合格人员数量
- 国家医疗服务提供者识别 (NPI) 号码
- 提供现场服务的承保服务雇主名称
- 提供现场服务的附属医生实体的名称
- 已填妥的STD 204 （收款人数据记录）表格
- 证明人姓名和职务
*这些字段将自动填充下拉菜单中的预设信息。 要手动输入信息，请在下拉菜单中选择第一个选项。
涵盖服务雇主：
- 与 TIN/FEIN 关联的姓名（名字和姓氏）或企业/法定名称（如 IRS 表格 W9 中所示）
- 地址（与 IRS 表格 W9 上显示的一致）
- TIN 或 FEIN
- 收款人实体类型
- 收款人居住身份（加州居民或加州非居民）
- 联系人姓名（名字和姓氏）
- 联系电子邮件地址和电话号码
- 预计合格人员数量
- 现场提供服务的合格机构名称（与您签订合同且符合常见问题解答中所述要求的医疗机构）以及现场提供的服务类型
- 与涵盖实体签订的合同协议的相关部分（包括工作范围和签名页）的数字上传
- 已填妥的STD 204 （收款人数据记录）表格
- 证明人姓名和职务
医生团体实体（或独立医生）：
- 与 TIN/FEIN 相关的医生姓名（名字和姓氏）或企业/法定名称（如 IRS 表格 W9 上所示）
- 地址（与 IRS 表格 W9 上显示的一致）
- TIN 或 FEIN
- 收款人实体类型
- 收款人居住身份（加州居民或加州非居民）
- 联系人姓名（名字和姓氏）
- 联系电子邮件地址和电话号码
- 预计合格人员数量
- NPI 编号
- 医师/医疗执照号码（如果是个人，则提供在加州开展业务的执照号码）
- 提供服务的合格设施的名称
- 已填妥的STD 204 （收款人数据记录）表格
- 证明人姓名和职务