涵盖实体 (CE)、涵盖服务雇主 (CSE) 和医生集团实体 (PGE) 都必须在卫生保健服务部 (DHCS) 注册，才能参与医院和专业护理机构 COVID-19 工人保留支付 (WRP)。 一旦注册，CE、CSE 和 PGE 将被批准代表符合条件的工人申请保留付款。

一般指导：

• 报名将于2022年 10 月21日开始，并于2022年 12 月23日结束。 鼓励 CE、CSE 和 PGE 尽早完成注册，以避免批准延迟。
• 注册表链接将于 10 月 21 日在医院和专业护理机构 COVID-19 员工保留支付网页上提供。
• 所有实体都必须在注册时填写并提交STD 204 表格《收款人数据记录》 ，即使该表格已在加利福尼亚州备案。
• 如果您属于大型网络、卫生系统或医疗集团，您可以使用来自您最大的设施/组织（拥有最多工作人员）的信息进行注册并注册一次。
• 涵盖服务雇主（见下文定义）将被要求上传您与涵盖实体/合格设施签署的服务合同协议的电子副本，格式为 Word（doc、docx）或 PDF 格式。 系统接受一个组合文件，最大文件大小为 16 MB。

• 除独立医生外，工人不应直接申请。 合格的机构、雇主和医生团体有责任为其合格的工人和医生申请保留付款。

• 根据实体类型，注册表上大约有 15 项内容需要填写。 所需信息请参阅附录。

• 大约完成时间为 15 分钟。 

• 注册成功后 10 个工作日内，CE、CSE、PGE 和独立医生将收到一封确认电子邮件，其中包含应用程序的链接。如果您在此期限内未收到确认电子邮件和/或申请链接，请发送电子邮件至 DHCS。 wrp@dhcs.ca.gov 并在邮件主题中注明“缺少申请链接”。
  

开始之前需要了解的事项：

• 保持浏览器打开直至完成注册。 在完成之前关闭浏览器将要求您从头开始注册。

• You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.

• You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.

• 要开始注册流程，您需要先接受以下披露和隐私声明：

  • 个人信息披露。为了验证您的身份和参与WRP的资格，我们可能需要与授权的州/联邦机构或第三方供应商共享您提供的信息。您可以选择是否完成注册和申请流程，但如果您未能完成整个流程，我们将无法确定您的资格并支付相应的保留金。
    
    隐私声明，加州民法典第 1798.17 条：本表格收集的个人信息属于机密信息，受加州医疗保健服务部 (DHCS) 隐私惯例通知的约束，该通知可在此处查看： https: //www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf。DHCS 需要这些信息来管理 WRP 项目。除获得您的许可或法律允许的情况外，DHCS 不会将这些信息用于其他用途或与他人共享。您必须提供本表格中要求的所有信息。如果您未提供所有要求的信息，我们可能无法确定您是否符合领取资格。在大多数情况下，与此信息相关的个人有权访问该信息。DHCS 有权根据加州劳动法第 1492 条收集此信息。本隐私声明是加州民法典第 1798.17 条的要求。我理解并同意
    在“
    - 受保实体和受保服务雇主注册表”上提供的所有信息均可共享。

• 要完成注册，您将被要求确认您输入的信息并同意进行证明，方法是输入您的姓名和您在组织中的职务，然后点击完成按钮。提交成功后，我们将提供回复和进一步说明。注意：授权证明人必须是独资经营者、合伙人、公司高管或有权对申请人具有法律约束力的实体/组织的正式代表。 
  • “本人谨此声明，根据加利福尼亚州法律，如有虚假陈述，愿承担伪证罪的法律责任。本文件及其附件中的所有信息均属实、准确、完整，并已尽本人所知所信。本人已获得申请人授权提交此信息。本人知悉，在下方方框中输入姓名即构成本人的电子签名。 ”

• 提交注册后，CE、CSE 和 PGE 将收到来自 DHCS 的电子邮件，确认他们的注册已被接受或需要更多信息。

选择您的实体类型：

注册表上所需信息基于实体类型。 请务必选择最能反映您组织的实体类型。 如果您拥有多个下述具有相同名称、税务识别号 (TIN) 或联邦雇主识别号 (FEIN) 的实体类型，请选择拥有最多员工的实体类型。

• Qualifying Facility – A health facility that is not a state facility and is a facility described in Labor Code section 1491(k)(1)-(7).

• Physician Entity – Independent Physician or Physician Group. Any legal entity that contracts with a qualifying facility to provide physician services, including, but not limited to, professional medical corporations and individual physicians/sole proprietorships.

• 受保服务雇主——任何直接雇用或控制任何人的工资、工时或工作条件的个人或实体；并通过与符合条件的机构签订合同，提供现场服务，例如文书、膳食、环境服务、洗衣、保安、工程、设施管理、行政或计费人员，而该个人或实体是该机构的登记雇主。

定义：

If your Entity Type is “Qualifying Facility”

您需要选择以下设施类型之一：

设施类型	意义
急性精神病医院	如《健康与安全法规》第 1250(b) 节所定义。
综合急症护理医院	如《健康与安全法规》第 1250(a) 节所定义。
专业护理机构	如《健康与安全法规》第 1250(c) 节所定义。
其他健康诊所	隶属于、拥有或控制于拥有或运营如上所述的急症护理医院的个人或实体，并由一家非营利性公司运营，该公司通过一组由 40 名或更多名医生和外科医生组成的团队开展医学研究并为患者提供医疗保健服务，这些医生和外科医生是代表不少于 10 个委员会认证专业的独立承包商，其中不少于三分之二的人在诊所全职执业，如《健康和安全法规》第 1206(l) 节所述。

其他定义

学期	定义
联系人（用于联系人姓名、联系电子邮件地址和联系电话号码）	联系人应该是DHCS在需要时可以就您的注册表与您联系的人员。该电子邮件地址将用于与您的注册状态和后续步骤（包括申请）相关的所有DHCS通信。
NPI	国家医疗服务提供者标识符：由医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 向美国医疗保健提供者颁发的唯一 10 位识别号码。
设施许可证号码	加州公共卫生部 (CDPH) 分配的 9 位数字。
加州医疗执照号码	由加州医疗委员会颁发的允许某人合法行医的职业执照相关的识别号码。
营业执照号码	与允许您开展业务的许可证相关的识别号码。
丁/芬	税务识别号或联邦雇主识别号：出现在您的 W-9 表格上的联邦识别号。
收款实体类型（由加利福尼亚州财政部定义）	个体经营者/个人：个人、个体经营者或委托人（可撤销生前信托）在联邦税务方面不受豁免。 单一成员 责任 公司——由个人所有： 由个人拥有的有限责任公司 (LLC) 在联邦税法 不被视为实体。 合伙企业：合伙企业或有限责任合伙企业 (LLP)，以及被视为合伙企业的 责任公司 (LLC 。遗产或信托：遗产或信托 包括不予考虑的委托人信托）。医疗类公司：指从事医疗业务的公司（例如，医疗保健服务、医生诊疗、托儿服务、牙科等） 或按公司纳税方式纳税的医疗类 责任公司。公司 – 法律实体：指具有法律性质的公司（例如，提供涉及法律或法律相关事务 律师、仲裁员、公证员等服务的公司），或按公司纳税且具有法律性质的 公司。公司 – 免税：符合免税资格 公司，包括 501(c) 3 和国内非营利公司。其他公司：不符合上述任何其他公司类型资格的公司，或将作为公司纳税且不符合上述任何其他公司类型的有限责任公司。
收款人居住状态	居民： 有资格在加州开展业务或在 设有永久营业场所。 加州非居民：如果您的永久营业地点在加州以外，则您将被视为非居民。向非居民支付的服务费可能需要缴纳州所得税。

如需了解更多信息，请访问医院和专业护理机构 COVID-19 员工保留付款网页并查看常见问题 (FAQ) 和术语表。

附录：所需信息

注册表上需要填写以下信息。

对于符合条件的实体（合格机构）：

• 设施类型
• 与纳税人识别号 (TIN)/联邦雇主识别号 (FEIN) 关联的设施名称或企业/法定名称（如 IRS 表格 W9 上所示）*
• 地址（与 IRS 表格 W9 上显示的一致）*
• 设施许可证号码（CDPH 分配的 9 位数字）*
• TIN 或 FEIN
• 收款人实体类型
• 收款人居住身份（加州居民或加州非居民）
• 联系人姓名（名字和姓氏）
• 联系电子邮件地址和电话号码
• 预计合格人员数量
• 国家医疗服务提供者识别 (NPI) 号码
• 提供现场服务的承保服务雇主名称
• 提供现场服务的附属医生实体的名称
• 已填妥的STD 204 （收款人数据记录）表格
• 证明人姓名和职务

*这些字段将自动填充下拉菜单中的预设信息。 要手动输入信息，请在下拉菜单中选择第一个选项。

对于承保服务雇主：

• 与 TIN/FEIN 关联的姓名（名字和姓氏）或企业/法定名称（如 IRS 表格 W9 中所示）
• 地址（与 IRS 表格 W9 上显示的一致）
• TIN 或 FEIN
• 收款人实体类型
• 收款人居住身份（加州居民或加州非居民）
• 联系人姓名（名字和姓氏）
• 联系电子邮件地址和电话号码
• 预计合格人员数量
• 现场提供服务的合格机构名称（与您签订合同且符合常见问题解答中所述要求的医疗机构）以及现场提供的服务类型
• 与涵盖实体签订的合同协议的相关部分（包括工作范围和签名页）的数字上传
• 已填妥的STD 204 （收款人数据记录）表格
• 证明人姓名和职务

对于医师团体实体（或独立医师）：

• 与 TIN/FEIN 相关的医生姓名（名字和姓氏）或企业/法定名称（如 IRS 表格 W9 上所示）
• 地址（与 IRS 表格 W9 上显示的一致）
• TIN 或 FEIN
• 收款人实体类型
• 收款人居住身份（加州居民或加州非居民）
• 联系人姓名（名字和姓氏）
• 联系电子邮件地址和电话号码
• 预计合格人员数量
• NPI 编号
• 医师/医疗执照号码（如果是个人，则提供在加州开展业务的执照号码）
• 提供服务的合格设施的名称
• 已填妥的STD 204 （收款人数据记录）表格
• 证明人姓名和职务