家服务持续照护与管理式医疗——常见问题解答​​ 

持续照护与管理式医疗——常见问题解答​​ 

重返护理连续性​​ 

自 1 月1或之后，强制从Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 过渡到Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 的2023有权向医疗服务提供者申请连续性护理 ( Continuity of Care (Continuity of Care) )。 如果会员与医疗服务提供者之间存在可核实的既有关系，则会员可以向该提供者申请长达 12 个月的Continuity of Care (Continuity of Care) 。 此外，如果会员患有《健康与安全法典》(HSC) 第 1373.96 条所列的疾病，则医疗服务提供者 (MCP) 必须提供Continuity of Care (Continuity of Care)以便会员能够要求由已终止合作的提供者或非合作提供者完成针对该特定疾病的疗程。 会员还有权享受承保服务的Continuity of Care (Continuity of Care)以及承保服务的有效先前治疗授权。​​ 

2024 年 MCP 过渡Continuity of Care (Continuity of Care)政策为之前的 MCP 和接收 MCP（包括主要 MCP 及其分包商）提供指导，说明他们有义务确保在 1 月1日、 2024日需要更换 MCP 的成员获得Continuity of Care (Continuity of Care) 。​​ 

2024 年 MCP 过渡中的保护措施有所不同。 请访问“护理连续性”|“管理式护理计划过渡”|“DHCS”，了解有关 2024 年 MCP 过渡及其变化的更多详细信息。​​ 

以下是新加入Medi-Cal Managed Care的成员最常问的问题。 在常见问题解答中， Medi-Cal Managed Care Health Plan将被称为“计划”。​​ 

1.如果会员的医疗服务提供者没有与会员所在县的任何Medi-Cal Managed Care Health Plan （计划）签订合同，会员如何才能继续接受该医疗服务提供者的诊疗？​​ 

答案 1a：如果会员在被要求加入计划之前就已接受按服务收费 (FFS) 的医疗服务，则会员可以在继续加入计划的同时，继续接受 FFS 医疗服务长达 12 个月。这 12 个月期间称为“ Continuity of Care (Continuity of Care)期”。 如需继续接受按服务付费 (FFS) 医疗机构的治疗，会员必须：​​ 

  1. 联系新计划。​​ 
  2. 告知医保计划他们希望继续从按服务付费（FFS）的医疗服务提供商处获得医疗保健服务，并且​​ 
  3. 告知计划 FFS 提供商的名称。​​ 

如果计划认定会员在过去 12 个月内曾就诊于按服务付费 (FFS) 的医疗服务提供者，且该提供者不存在任何可能导致其不符合加入计划网络资格的医疗质量问题，并且该提供者与计划就支付金额达成一致，则该会员可以继续就诊于该 FFS 提供者。自计划收到会员请求之日起 30 天内，或者如果会员的医疗状况需要更紧急的关注，则应更早告知会员，他们是否可以继续接受FFS提供商的治疗，或者是否会被分配到计划Provider Network中的提供商。 如果FFS提供者愿意继续为会员提供服务，但计划拒绝，或者计划未能及时回应会员的请求，则会员可以向计划提出申诉。​​ 

答案 1b：加州现在要求Medi-Cal Managed Care Health Plan （计划）提供一些医疗保健服务（例如长期护理），这些服务直到最近才通过Medi-Cal FFS提供商提供。 正在接受此类医疗保健服务的成员可以按照答案 1a 中列出的相同要求，要求继续从其按服务付费 (FFS) 提供商处获得该服务。​​ 

有关答案 1a 和 1b 中所述人群的Continuity of Care (Continuity of Care)政策的更多信息，请参阅所有计划信函 23-022：从Medi-Cal Fee-for-Service新加入Medi-Cal Managed Care的Medi-Cal受益人的护理连续性，日期为 1 月1 、 2023或之后。​​ 

答案 1c：如果医疗服务提供者停止参与该计划的Provider Network ，会员也可能能够继续接受其医疗服务提供者的诊疗。 除了本常见问题解答中规定的Continuity of Care (Continuity of Care)要求（这些要求完全基于DHCS政策）之外，《诺克斯-基恩法案》（Knox Keene Act）和《加州健康与安全法典》（H&S）第1373.96节还规定了与Continuity of Care (Continuity of Care)相关的其他要求，并要求California的大多数Health Plan （包括Medi-Cal计划）应会员的要求，由已终止或不参与的Health Plan提供商完成承保服务。 H&S 第 1373.96 条规定，这些Health Plan必须为以下健康状况提供完整的服务：急性、严重慢性、怀孕、绝症、出生至 36 个月大的新生儿的护理，以及先前已作为有记录的治疗方案的一部分而获得授权的手术或其他程序。 大多数计划必须允许在特定时间内完成这些服务，这些时间范围因具体情况而异，并根据 H&S 第 1373.96 条规定进行定义。根据 H&S 第 1373.96 条，如果会员患有符合条件的健康状况，则无需从FFS过渡到Medi-Cal Managed Care即可获得服务完成资格。 会员应致电其计划以获取有关完成诺克斯-基恩法案要求的服务的更多信息。​​ 

2. 会员可以继续在 Medi Cal 管理式医疗保健计划（计划）提供商网络之外看哪些类型的提供商？​​ 

会员可以要求计划允许其继续接受不在计划Provider Network内的按服务付费FFS提供商的诊疗。 会员可继续接受其按服务付费（FFS）医疗服务提供者的服务 12 个月：​​ 

  • 如果会员目前与 FFS 提供商有合作关系，​​ 
  • 如果该计划与该提供者不存在护理质量问题，​​ 
  • 如果服务提供商接受该计划的合同费率或FFS费率，并且​​ 
  • 该提供商是加州州计划批准的提供商。​​ 

如果满足这些要求，该计划必须允许会员继续接受以下提供者的诊疗：医生；外科医生；专科医生；物理治疗师；职业治疗师；呼吸治疗师；行为健康治疗提供者；语言治疗师；耐用医疗设备提供者；长期护理 (LTC) 提供者，包括专业护理机构 (SNF)、发育障碍人士中级护理机构 (ICF/DD)、ICF/DD-康复机构 (ICF/DD-H)、ICF/DD-护理机构 (ICF/DD-N) 和亚急性护理机构（成人和儿童）。该计划无需允许会员继续从放射科、实验室、透析中心、交通、其他辅助服务、Medi-Cal 分离服务（该计划未提供的 Medi-Cal 服务）或 Medi-Cal 未涵盖的服务提供者处获得服务。​​ 

3. 参加Medi-Cal Managed Care Health Plan (计划) 的任何Medi-Cal会员是否可以继续接受不在计划网络内的现有医疗服务提供者的诊疗？​​ 

对于过去 12 个月内曾就诊于Medi-Cal FFS提供商，现在需要加入计划的会员，可以通过Continuity of Care (Continuity of Care)继续就诊于网络外提供商。 Continuity of Care (Continuity of Care)也适用于特定的Medi-Cal会员群体。 正在接受专科心理健康服务且有资格接受非专科心理健康服务的成员，可以通过California Medicaid计划获得精神科医生和/或心理健康提供者的Continuity of Care (Continuity of Care)这些医生和/或心理健康提供者有权提供门诊非专科心理健康服务。 Continuity of Care (Continuity of Care)也适用于从Covered California强制过渡到计划的会员，以及在 1 月1 、 2023日或之后强制从Medi-Cal FFS过渡到 MCP 的会员。 有关 2024 年Medi-Cal Managed Care计划过渡政策的更多信息，请访问Continuity of Care | Managed Care Plan Transition | DHCS 。​​ 

Continuity of Care (Continuity of Care)不适用于已加入计划 12 个月或以上的会员，也不适用于刚刚符合Medi-Cal资格且必须加入计划的会员。 这些会员通常必须选择属于该计划Provider Network内的医疗服务提供者。​​ 

但是，如果医疗服务提供者停止参与该计划的Provider Network ，会员也可能能够继续接受其医疗服务提供者的诊疗。 除了本常见问题解答中规定的Continuity of Care (Continuity of Care)要求（这些要求完全基于DHCS政策）之外，《诺克斯-基恩法案》H&S第1373.96节还规定了与Continuity of Care (Continuity of Care)相关的其他要求，并要求California的大多数Health Plan （包括Medi-Cal计划）应会员的要求，由已终止或不参与的Health Plan提供商完成承保服务。 H&S 第 133.96 条规定，这些Health Plan必须完成以下健康状况的服务：急性、严重慢性、妊娠和产后、绝症、出生至 36 个月大的新生儿护理，以及先前已获授权作为有记录的治疗方案一部分的手术或其他程序。 大多数计划必须允许在特定时间内完成这些服务，这些时间范围因健康状况而异，并根据 H&S 第 1373.96 条规定。根据 H&S 第 1373.96 条，如果会员患有符合条件的健康状况，则无需从FFS过渡到Medi-Cal Managed Care即可获得服务完成资格。 会员应致电其计划以获取有关完成诺克斯-基恩法案要求的服务的更多信息。​​ 

4. 如果会员从一个Medi-Cal Managed Care Health Plan （计划）转到另一个计划，或者失去资格，然后后来又重新获得资格，该会员是否可以再获得 12 个月的时间去看其网络外的Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 提供商？​​ 

会员自首次加入计划之日起只有 12 个月的期限。但是，如果会员在首次注册后的前 12 个月内更改计划，或者失去Medi-Cal Managed Care资格，然后又重新获得资格，则该会员有权获得新的 12 个月。 如果会员更改计划或失去Medi-Cal Managed Care资格，然后第二次或多次重新获得该资格，则 12 个月的期限不会重新开始，会员也没有权利获得新的 12 个月的Continuity of Care (Continuity of Care) 。​​ 

5. Medi-Cal Managed Care Health Plan （计划）何时通知会员，他们是否可以继续接受其当前的Medi-Cal Fee-for-Service提供者的服务？​​ 

该计划必须处理每一项请求，并在收到请求之日起 30 个日历日内通知每位成员，如果成员的医疗状况需要更紧急的关注，则应更早通知。​​ 

6. 经Medi-Cal Managed Care Health Plan （计划）批准的Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 提供者能否将会员转诊至其他网络外提供者？​​ 

不。非合作医疗机构的按服务付费 (FFS) 提供者不得在未事先获得计划授权的情况下将会员转诊至其他非合作医疗机构。在Continuity of Care (Continuity of Care)期间，经计划批准的非网络内医疗服务提供者必须与计划及其签约的医疗服务提供者网络合作。 如果该计划的网络内没有会员需要的专科医生，那么该计划必须向会员提供转诊，使其能够获得计划Provider Network之外的、具有医疗必要性的专科医生的诊疗服务。​​ 

7. 如果会员的Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 提供商不愿或不能与Medi-Cal Managed Care Health Plan (计划) 合作，该怎么办？​​ 

如果FFS提供者不愿或不能与该计划合作，那么该计划会将会员转介给该计划医疗服务Provider Network中的医疗服务提供者。​​ 

8. 如果会员拥有有效的治疗授权会怎样？​​ 

If a Member has an active prior treatment authorization for a service, it remains in effect following a Member’s enrollment into a Plan for 90 days. The Plan will arrange for services under the active prior treatment authorization with a provider that is in the Plan’s network, or if there is no provider in the Plan’s network to provide the service, with an out-of-network provider if the Plan and out-of-network provider come to an agreement. After 90 days, the active treatment authorization remains in effect for the duration of the treatment authorization or until the Plan provides a new authorization if medically necessary, whichever is shorter.​​ 

9. 会员可以保留其耐用医疗设备 (DME) 和医疗用品吗？​​ 

是的。会员加入计划后，至少可以继续从现有供应商处租赁现有耐用医疗设备 (DME) 和使用现有医疗用品 90 天。如果现有供应商不在计划的供应商网络中，90 天后，计划可以将会员转至计划网络内的供应商，并在医疗需要时安排向会员提供新的耐用医疗设备 (DME) 和医疗用品。请致电您的计划提供商寻求这些服务的帮助。​​ 

10. “持续护理期”（自会员入会之日起最长 12 个月）对现有的医疗豁免申请 (MER) 流程有何影响？​​ 

DHCS将向Medi-Cal Managed Care Health Plan提供一份名单（豁免过渡数据报告），列出被拒绝 MER 的成员。 对于因临床原因被拒绝的计划豁免申请，计划必须将其视为Continuity of Care (Continuity of Care)申请，以便患者能够继续在现有按服务付费FFS ）医疗机构完成疗程。
否则， Continuity of Care (Continuity of Care)要求计划必须为需要从FFS过渡到计划的成员提供某些网络外提供商的服务。 为确保顺利过渡到计划，会员可以继续接受其按服务付费 (FFS) 提供商的服务 12 个月：​​ 

  • 如果会员目前与 FFS 提供商有合作关系，​​ 
  • 如果该计划与该提供者不存在护理质量问题，​​ 
  • 如果服务提供商接受该计划的合同费率或FFS费率，并且​​ 
  • 该提供商是加州州立计划批准的提供商​​ 

计划的Continuity of Care (Continuity of Care)期限要求并不剥夺符合条件的成员随时提交MER或退保请求的权利。 现有的MER流程（ California法规第 22 条第 53887 款）和完成涵盖服务要求（H&S 第 1373.96 款） 对所有需要参加计划的会员仍然有效。​​ 

有关 MER 的更多信息，请参阅All Plan Letter (APL) 17-007，《申请医疗豁免后过渡到管理式医疗的新参保人员的护理连续性以及每月医疗豁免审查拒绝报告的实施》（PDF）。​​ 

11.Medi-Cal Managed Care Health Plan （计划）是否必须批准会员继续由其现有的Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 提供商提供护理的请求？​​ 

每项计划都必须批准所有强制参保会员提出的Continuity of Care (Continuity of Care)申请，只要满足以下条件：​​ 

  • 该计划已根据其定期从DHCS收到的服务数据确认，会员的按服务付费（FFS）提供商在会员加入该计划之日起的过去12个月内的任何时间向该会员提供服务；或者，该计划已通过其他方式核实了现有关系。​​ 
  • 如果该计划与该提供者不存在护理质量问题，​​ 
  • 如果服务提供商接受该计划的合同费率或FFS费率，并且​​ 
  • 该提供商是加州州立计划批准的提供商​​ 

此外，计划必须遵守《健康与安全法》第 1373.96 条的规定，该条概述了计划必须向成员提供保障的具体情况。 会员可要求使用网络外医疗服务提供者，且会员须符合 H&S 第 1373.96 节所列健康状况之一。​​ 

12.“护理质量问题”是什么意思？​​ 

在这种情况下，医疗质量问题意味着Medi-Cal Managed Care Health Plan （计划）可以记录其对提供者医疗质量的担忧，以至于该提供者没有资格向该计划的任何成员提供服务。​​ 

13. 如果Medi-Cal Managed Care Health Plan （计划）拒绝会员提出的在现有Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 提供商处享受连续护理期（自注册之日起最多 12 个月）的请求，会员有多少时间提出申诉？​​ 

强制参保会员可随时向计划提出申诉。该计划必须尽快解决每一项申诉，并根据会员的健康状况尽快向会员提供书面通知，最迟不得超过 MCP 收到申诉通知之日起 30 个日历日，如果是快速申诉，则不得超过 72 小时。​​ 

14. 如果一名被要求加入Medi-Cal Managed Care Health Plan （计划）的成员患有严重的、急性的或持续的疾病或健康状况，需要在计划确定该成员是否可以继续接受Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 提供者的治疗之前或在申诉过程中进行紧急治疗或监测，该怎么办？​​ 

如果会员有紧急医疗需求，他们必须致电其计划内的主要医疗服务提供者和其计划。根据州和联邦法律，该计划必须确保会员获得所有医疗必需的 Medi-Cal 承保服务。计划中的初级保健提供者将协助会员获得所有紧急的必要医疗服务和药物。《诺克斯-基恩法案》健康Continuity of Care (Continuity of Care)相关的其他要求，并要求California的大多数Health Plan （包括Medi-Cal计划）应会员的要求，由已终止或不参与的Health Plan提供商完成承保服务。​​ 

15. 如果会员希望继续从Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 提供商处获得医疗保健服务，而该提供商不属于Medi-Cal Managed Care Health Plan (计划) Provider Network期限超过允许的 12 个月，该怎么办？​​ 

每个计划都可以选择在 12 个月的Continuity of Care (Continuity of Care)之后与会员的非合作医疗机构合作，但他们没有义务这样做。​​ 

16. 强制参保的会员在加入Medi-Cal Managed Care Health Plan （计划）后，是否可以继续与Medi-Cal Fee-for-Service ( FFS ) 提供商预约就诊？​​ 

必须制定计划，允许新加入的会员在“ Continuity of Care (Continuity of Care)注册之日起最多 12 个月）”内与按服务付费FFS提供商保持预约：​​ 

  • 如果预约对象是会员在过去 12 个月内就诊过的按服务付费 (FFS) 提供商，并且经计划通过 FFS 使用数据核实，或者计划已通过其他方式核实了现有关系，​​ 
  • 如果该计划与该提供者不存在护理质量问题，​​ 
  • 如果服务提供商接受该计划的合同费率或FFS费率，并且​​ 
  • 该提供商是加州州计划批准的提供商。​​ 

如果预约对象是会员从未见过的医疗服务提供者，但由于严重的医疗状况，会员必须按时赴约，那么根据 H&S 第 1373.96 条的规定，该计划必须允许会员按时赴约，以完成承保服务。如果预约与严重的医疗状况无关（如H&S第1373.96节所定义），但如果出于医疗需要，该计划必须安排会员按时赴约或与计划提供商预约。​​ 

17. 以上答案是否适用于在专业护理机构 (SNF) 接受长期护理服务的 Medi-Cal 会员？或者，这些会员适用不同的政策？​​ 

自 1 月1 、 2023至 6 月30 、 2023日起，居住在 SNF 并从FFS过渡到计划的成员将享有 12 个月的 SNF 安置Continuity of Care (Continuity of Care) 。 这些成员无需申请Continuity of Care (Continuity of Care)即可继续居住在该 SNF 中。 只有满足以下所有条件，成员才能根据Continuity of Care (Continuity of Care)规定继续留在同一家专业护理机构（SNF）：​​ 

  • 该设施已获得加州公共卫生部的认证和许可；​​ 
  • 该机构已注册为 Medi-Cal 的提供商；​​ 
  • SNF 和计划同意符合州法定要求的支付率；并且​​ 
  • 该机构符合 MCP 适用的专业标准，并且不存在任何不合格的护理质量问题。​​ 

在最初的 12 个月Continuity of Care (Continuity of Care)期结束后，会员可以按照APL 23-022规定的流程申请额外 12 个月的Continuity of Care (Continuity of Care) 。​​ 

在 6 月30 、 2023日之后新加入计划并居住在 SNF 的成员不会自动获得Continuity of Care (Continuity of Care) ，而必须联系其计划以申请Continuity of Care (Continuity of Care) 。​​ 

18. 上述答案是否适用于在智障中级护理机构 (ICF/DD)、智障中级护理机构-康复机构 (ICF/DD-H) 或智障中级护理机构-护理机构 (ICF/DD-N)（简称 ICF/DD）接受长期护理服务的 Medi-Cal 会员？ 或者针对这些会员适用不同的政策吗？​​ 

自1年2024月起，居住在 ICF/DD 养老院并从 FFS 转为计划的会员将获得 12 个月的 ICF/DD 养老院安置 CoC。 这些会员无需申请 CoC 即可继续居住在该 ICF/DD 住宅中。 仅当满足以下所有条件时，会员才可根据 CoC 住在同一 ICF/DD 住宅中：​​ 

  • 该养老院已获得加州公共卫生部的认证和许可；​​ 
  • 该养老院是加州州立计划批准的养老院提供商；​​ 
  • 该计划能够确定会员与该房屋是否存在预先存在的关系；​​ 
  • ICF/DD 家庭和计划同意符合州法定要求的支付率；并且​​ 
  • 该养老院符合 MCP 适用的专业标准，不存在任何不合格的护理质量问题。​​ 

在最初的 12 个月“ Continuity of Care (Continuity of Care)期”之后，会员可以按照APL 23-022规定的流程，申请额外 12 个月的Continuity of Care (Continuity of Care) 。​​ 

年 6 月30 、 2023日后新加入计划并居住在 ICF/DD 的会员不会自动收到 CoC，而必须联系其计划来申请 CoC。​​ 

19. 上述答案是否适用于在亚急性护理（成人和儿科）机构接受长期护理服务的 Medi-Cal 会员？ 或者针对这些会员适用不同的政策吗？​​ 

自1年2024月起，居住在亚急性护理机构并从 FFS 过渡到计划的会员将拥有 12 个月的亚急性护理安置 CoC。 这些会员无需申请 CoC 即可继续居住在该亚急性护理机构中。 仅当满足以下所有条件时，会员才可以入住 CoC 下的同一亚急性护理机构：​​ 

  • 该设施已获得加州公共卫生部的认证和许可；​​ 
  • 该设施与 DHCS 亚急性护理单位签订了合同；​​ 
  • 该设施是加州州立计划批准的提供商；​​ 
  • 该计划能够确定会员与该机构存在预先存在的关系；​​ 
  • 该机构和计划同意符合州法定要求的支付率；并且​​ 
  • 该机构符合 MCP 适用的专业标准，并且不存在任何不合格的护理质量问题。​​ 

在最初的 12 个月“持续护理期”之后，会员可以按照APL 23-022规定的流程，申请额外 12 个月的Continuity of Care (Continuity of Care) 。​​ 

新加入计划并在30年 6 月2023之后居住在亚急性护理中心的会员不会自动收到 CoC，而必须联系其计划来请求 CoC。​​