Medi-Cal 第十九条报销的常见问题 (FAQ)
Medi-Cal 第十九条报销的常见问题 (FAQ)
卫生保健服务部 (DHCS) 制定了这些常见问题解答，以便为当地合作伙伴提供有关第十九条报销的更多指导和说明。 DHCS 将根据需要更新此网页以回答其他问题。
一般信息
1. 第十九条是什么？
Section 432 of Title 42 of the Code of Federal Regulations (42 CFR 432) requires Title XIX to be established as a Medicaid program. These regulations define training and describe rates of Federal Financial Participation (FFP) for Medicaid staffing and training costs, among other requirements. DHCS is the Single State Agency responsible for the management of the state’s Medicaid (Medi-Cal) program and compliance with all federal statutes and regulations, including those relating to Title XIX reimbursement.
Since Medi-Cal is a federal “reimbursement” program, local partners that provide Medi-Cal services to Medi-Cal members and who meet Medi-Cal program requirements and claim qualified expenditures associated with the administration and provision of services for Medi-Cal members may be eligible to receive reimbursement from the federal government for a portion of the expenditures. The reimbursement local partners receive for their Medi-Cal program expenditures is primarily through Title XIX FFP.
2. What programs are covered under the contract between DHCS and CDPH that are eligible for Title XIX funding?
有资格获得第十九条资助的 MCAH 项目包括青少年家庭生活项目 (AFLP)、黑人婴儿健康 (BIH) 项目、综合围产期服务项目 (CPSP)、信息和教育 (I&E) 项目、围产期公平倡议 (PEI) 和加州家庭访问项目 (CHVP)。
3. 第十九条补偿金有哪些不同的费率？
联邦医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 规定，对于 Medi-Cal 计划正确和有效管理所需的大部分费用，可以非增强费率 (50/50) 报销。
Social Security Act (SSA) Section 1903(a)(2) specifically indicates federal matching at 75 percent is attributable to the compensation and/or training of skilled professional medical personnel (SPMP) and staff directly supporting such personnel of the State agency or any other public agency. This is demonstrated by possession of a medical license, certificate, or other document issued by a recognized National or State medical licensure or certifying organization or a degree in a medical field issued by a college or university certified by a professional medical organization. As defined in federal regulations, “professional education and training” means the completion of a 2-year or longer program leading to an academic degree or certificate in a medically related profession.
4. 如果某一特定分类（例如，执业护士（LVN）等）的认证或执照所需的课程时间少于 2 年，会发生什么情况？
42 CFR 432.50(d)(1)(ii) states, in pertinent part: “’professional education and training’ means the completion of a 2-year or longer program leading to an academic degree or certificate in a medically related profession.” (emphasis added). Accordingly, and absent express CMS approval otherwise, the program leading to the degree or certificate must itself be 2 years or longer and post-degree or certificate experience, such as on-the-job training, would not qualify toward the 2-year requirement.
5. 非联邦份额要求是什么？
当地合作伙伴必须提供合格的非联邦资金（即当地县/市/州资金）才有资格获得匹配的第十九条报销。
6. Do Local Health Jurisdictions (LHJ) have to document the client’s status as a Medi-Cal member to claim Title XIX Reimbursement?
LHJs must document a client’s status to substantiate the member is enrolled in Medi-Cal at the time the service was provided[GA1] . LHJs also need to document when a client has presumptive eligibility.
SPMP 要求和分析
7. 使用 SPMP 有哪些规则？
SPMP 执行的活动必须需要使用他们的专业医疗知识、培训和/或专业知识。 当地合作伙伴必须拥有一份由州政府签署的机构信息表和 TXIX SPMP 证明，以验证是否满足要求。 SPMP 分类包括标题 42、CFR第 432.2和432.50节以及 SPMP 分类文件中描述的医疗专业人员。
8. What does an “employer-employee” relationship mean for purposes of Title XIX claiming?
根据42 CFR 432.2 ，SPMP 是公共机构雇员，例如医生、牙医、护士和其他专业人员，他们在医疗保健领域或适当的医疗实践方面接受过专业教育和培训。 例如，DHCS 直接雇用 SPMP（例如医生和护士），他们提供医疗政策指导，并且 DHCS 为他们在 Medi-Cal 计划上的工作索取 75% 的 FFP。 除了直接雇用 SPMP 之外，DHCS 还与其他州实体（包括加利福尼亚州公共卫生部 (CDPH)）签订了多项机构间协议 (IA)，以允许 CDPH 为其部分 SPMP 员工申请增强的 Title XIX 资金，并允许与 CDPH 有具体合同安排的地方公共机构做同样的事情。
与加州公共卫生部 (CDPH) 签订合同的地方公共机构必须向 CDPH 提供明确保证，建立和维持明确的雇主-雇员关系，如协议资金申请 (AFA) 流程中所述。 这种关系对于满足 CDPH 和加州卫生保健服务部 (DHCS) 之间的跨机构协议 (IA) 的要求至关重要。 根据 IA，DHCS 向 CDPH 偿还使 Medi-Cal 成员在地方层面受益的孕产妇、儿童和青少年健康 (MCAH) 计划支出，而 CDPH 则向当地公共机构偿还费用。
雇主与雇员关系的确认通过 AFA 提交中必须包含的两份文件来证明：
- Detailed Duty Statement:
Each employee funded under the IA must have a comprehensive duty statement that specifies their roles, responsibilities, and the scope of work they will perform in the context of the MCAH program. The duty statement ensures clarity about the employee’s alignment with program objectives and compliance with both state and federal requirements. It should include:
- 职位名称和分类。
- 与 Medi-Cal 服务相关的任务和职责描述。
- 为 Medi-Cal 活动和其他功能分配时间（如适用）。
- 监督和报告关系。
- 组织结构图：
组织结构图必须附有职责说明，以直观的方式展示地方公共机构内的报告结构和监督机制。 该图表表明：
- 组织内员工的安排。
- 监督关系以确保问责制和项目监督。
- 将 IA 资助的角色整合到更广泛的组织结构中。
Ultimately, the “employer-employee” relationship involves an analysis and assessment of what local partners are doing and what expenses they are claiming for both non-SPMP and SPMP staff working on MCAH programs and, as always, local partners must maintain appropriate supporting documentation of the employer-employee relationship and make it available to both CDPH/DHCS upon request in the event of a state or federal audit.
9. If a local partner has a subcontract with an organization as part of their MCAH program, can services provided by the subcontracted organization’s staff be eligible for Title XIX funding if provided to Medi-Cal members?
是的，直接受雇于当地合作伙伴的员工（即在工资单上）以及分包员工均有资格获得第十九条资助，只要他们符合所有其他适用的联邦法规和有关第十九条申请的规定，并且以符合 DHCS 和 CDPH 政策的方式这样做。请注意，对于分包员工，当地合作伙伴必须确保为第十九条 (Title XIX) 资金索取的任何费用都用于为 Medi-Cal 成员提供涵盖的 MCAH 服务、帮助 Medi-Cal 成员获得 MCAH 涵盖的服务和支持，和/或协助将更多个人纳入 Medi-Cal 计划（即与注册相关）。最后，当地合作伙伴必须保存适当、全面的雇主与雇员关系（即法律或专业关系）以及所有其他必要要素的支持文件，并在要求或审计时提供给 CDPH、DHCS 和/或州和联邦控制机构。
10. 哪些分类可能有资格获得增强的 SPMP Title XIX 报销（75％）？
根据 42 CFR 第 432.2 和 432.50 条以及相关国家政策，可能符合条件的 SPMP 分类包括以下内容：
- 医生
- 注册护士
- 执业护士
- 医师助理
- 执业护士
- 牙医
- 牙齿卫生员
- 注册牙科助理
- Nutritionist (with a Bachelor’s degree in nutrition/dietetics and registered with the Commission of Dietetic Registration)
- Licensed Clinical Social Worker (LCSW) with medical specialization or master’s degree in social work
- 执业临床心理学家
- 执业听力学家
- 执业物理治疗师
- 执业职业治疗师
- 执业言语治疗师
- 执业婚姻家庭治疗师
请参阅SPMP 分类文档。
11.支持人员可以享受增强费率吗？
Yes. Under federal regulations, directly supporting staff are eligible for enhanced FFP. Under this regulation, secretarial, stenographic, and copying personnel and file and records clerks who provide clerical services that directly support the responsibilities of SPMP, who are directly supervised by the SPMP, and who are in an employer-employee relationship with Medi-Cal, as described in question #7. The relationship should be clearly identified on the Agency’s Organizational Chart.
12. What classifications are not eligible for enhanced SPMP Title XIX reimbursement (75 percent), and would be reimbursed at non-enhanced Title XIX reimbursement (50 percent)?
SPMP 仅包括医疗保健领域的专业人士。 SPMP 不包括非医疗健康专业人士，例如公共管理人员、医疗预算主管、分析师或公共援助或医疗补助计划的高级经理。
根据联邦指导和州政策，以下是不属于 SPMP 分类的示例：
- Having a Master’s degree in Social Work without a LCSW license
- Having a Master’s degree in Public Health (MPH)
- 健康教育顾问 (HEC)
- 社区卫生工作者 (CHW)
13. 如何确定某项活动是否有资格获得增强型 SPMP Title XIX 报销（75%）？
对于任何 Title XIX 增强型 SPMP 索赔（75/25），当地县合作伙伴应始终进行双管齐下的分析，其中包括考虑职位分类和正在执行的活动。 为此，当地县合作伙伴应提出以下要求：
- 问题 1：该职位是否被视为具有潜在资格的 SPMP 分类？
- If “yes”, then you can continue onto question #2.
- 例如：医生、护士等。
- If “no”, the analysis stops here, and you would claim non-enhanced (50/50) Title XIX.
- 例如：社区卫生工作者等。
- If “yes”, then you can continue onto question #2.
- Question #2: Does the specific activity that is being performed require the SPMP’s professional medical knowledge, training, and/or expertise?
- If “yes”, then you would describe that activity as well as provide and maintain appropriate supporting document for CDPH/DHCS and in the event of an audit.
- 例如：对孕妇进行产妇抑郁症筛查。 这需要特定的医疗执照和技能。
- If “no”, then even though the position might be potentially SPMP eligible, the activity would not be and thus you would claim non-enhanced (50/50) Title XIX.
- 例如：如果一个潜在的 SPMP 合格分类正在从事不需要 SPMP 知识、培训和/或专业知识的行政或其他工作，那么它将没有资格获得增强型（75/25）Title XIX 索赔。
- 例如：如果一个潜在的 SPMP 合格分类正在从事不需要 SPMP 知识、培训和/或专业知识的行政或其他工作，那么它将没有资格获得增强型（75/25）Title XIX 索赔。
- If “yes”, then you would describe that activity as well as provide and maintain appropriate supporting document for CDPH/DHCS and in the event of an audit.
文献与时间研究
14. 什么是时间研究？
时间研究是第十九条索赔的主要文件来源，用于确定与 FFP 匹配和不匹配的人员时间百分比。 为了申请 Medi-Cal Title XIX 资金，当地合作伙伴员工必须记录研究期间所有员工在所有项目中实际工作的时间。
15.如果需要时间学习，应该怎么做？
应该对每季度使用 TXIX 的员工进行一个月的时间研究，并占所有人员时间的 100％。 当地合作伙伴必须使用 CDPH 批准的时间研究格式。
16. 时间研究的文件必须保留多长时间？
地方和县合作伙伴负责保存文件，以便签约的州机构和 DHCS 能够核实和证实至少三个财政年度的第十九条索赔。
具体计划和基本 Medi-Cal 百分比
17. 哪些费用是允许的，哪些是不允许的，以及/或者如何利用资金来支持孕产妇、儿童和青少年健康 (MCAH)、黑人婴儿健康/围产期公平倡议 (BIH/PEI)、青少年家庭生活计划 (AFLP) 和加州家庭访问计划 (CHVP)？
允许的费用包括所有员工的人员可报销活动的百分比和运营费用，包括员工差旅和培训、举办展台以鼓励参与 Medi-Cal、开发社区资源指南以推广涵盖的 Medi-Cal 健康服务等。
不允许的费用包括客户活动（研讨会、毕业典礼、[RK2] [WK3] [RA4] 等）；与会员一起进行的以非 Medi-Cal 覆盖服务为重点的家访或部分家访；由其他联邦和州计划资助的非 Medi-Cal 计划的外展、计划规划和政策制定活动；以及为获得庇护所、住房和交通而提供的援助，以获得非 Medi-Cal 相关服务，[RK5] [WK6] [EJ7] 等。
有关额外允许费用和不允许费用的更多信息，请参阅CDPH 财政手册的 FFP 指导附录。
18. What is the “Base Medi-Cal Percentage” and how does that apply to Title XIX for MCAH, BIH/PEI, AFLP, and CHVP?
基本 Medi-Cal 百分比是指该计划年龄范围内参加 Medi-Cal 的个人与 LHJ 内非 Medi-Cal 成员的百分比。 该百分比由 MCAH 部门每两年计算一次，且必须得到 CMS 的批准。 它无法被改变或替代。如果索赔单位无法确定实际客户数量，则必须使用基本 Medi-Cal 百分比。
The “Base Medi-Cal Percentage” applies to Title XIX for MCAH, BIH/PEI, AFLP, and CHVP through time study summaries that use the “Medi-Cal Percentage” to determine percentage of services provided to Medi-Cal members that is eligible for FFP. These summaries are a synopsis of all activities and time spent for all programs for staff persons identified on the MCAH program budget. The summaries determine the percentage of personnel match for operating expenses, amount of MCAH claimable activities, and the amount of Title XIX reimbursable activities based on the “Base Medi-Cal Percentage.”
19. 员工可以申请高于基本 Medi-Cal 百分比的 Medi-Cal 百分比吗？
工作人员应尽可能根据每个账单代码的实际客户数量计算 Medi-Cal 百分比。 如果不可能的话，工作人员可以使用如上所述的基本 Medi-Cal 百分比，该百分比可能因各个账单代码而异。
要对同一名工作人员使用多个 Medi-Cal 百分比，该机构必须：
- 通过预算模板（I）论证工作表向（AFA）提交用于计算的数据来源和方法。
- 验证每个财政年度是否有数据变化或工作量变化。 如果有变化，则需要向寻求不同 Medi-Cal 百分比的员工提交更新的方法，以供其在每个财政年度进行审查和批准。
- 维护方法、客户数量、次要文件以及任何其他用于审计目的的证实文件。
20. 应如何对 MCAH、BIH/PEI、AFLP 和 CHVP 的 Title XIX 活动进行编码？
所有第十九条可报销活动均通过其相应的 FFP 功能代码进行识别，每个活动均标记为 #1 至 #12。
联系信息
21.如果我对第十九条索赔有其他疑问，我可以在哪里获取更多信息？
If you have additional questions about Title XIX claiming, DHCS has created a “Title XIX claiming toolkit,” which is hosted on DHCS’ new Title XIX claiming website.
22. 如果我对第十九条申索还有其他疑问，我可以联系谁？
如果您对第十九条索赔和报销还有其他疑问，请发送电子邮件至 DHCS，地址为Title19ClaimingBD@dhcs.ca.gov 。
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