Medi-Cal 第十九条报销的常见问题 (FAQ)
Medi-Cal 第十九条报销的常见问题 (FAQ)
Department of Health Care Services (DHCS)制定了这些常见问题解答，旨在为当地合作伙伴提供有关第 XIX 条报销的更多指导和说明。 DHCS将根据需要更新此网页，以回答其他问题。
一般信息
1. 第十九条是什么？
Section 432 of Title 42 of the Code of Federal Regulations (42 CFR 432) requires Title XIX to be established as a Medicaid program. These regulations define training and describe rates of Federal Financial Participation (FFP) for Medicaid staffing and training costs, among other requirements. DHCS is the Single State Agency responsible for the management of the state’s Medicaid (Medi-Cal) program and compliance with all federal statutes and regulations, including those relating to Title XIX reimbursement.
Since Medi-Cal is a federal “reimbursement” program, local partners that provide Medi-Cal services to Medi-Cal members and who meet Medi-Cal program requirements and claim qualified expenditures associated with the administration and provision of services for Medi-Cal members may be eligible to receive reimbursement from the federal government for a portion of the expenditures. The reimbursement local partners receive for their Medi-Cal program expenditures is primarily through Title XIX FFP.
2. DHCS和CDPH之间的合同涵盖哪些符合 Title XIX 资金资格的Program ？
有资格获得第十九条资助的 MCAH 项目包括青少年家庭生活项目 (AFLP)、黑人婴儿健康 (BIH) 项目、综合围产期服务项目 (CPSP)、信息和教育 (I&E) 项目、围产期公平倡议 (PEI) 和加州家庭访问项目 (CHVP)。
3. 第十九条补偿金有哪些不同的费率？
联邦医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 规定，对于 Medi-Cal 计划正确和有效管理所需的大部分费用，可以非增强费率 (50/50) 报销。
社会保障法 (SSA) 第 1903(a)(2) 条明确规定，联邦政府 75% 的匹配资金用于支付州机构或任何其他公共机构的熟练专业医疗人员 (SPMP) 和直接支持此类人员的工作人员的薪酬和/或培训。这可以通过持有国家或州认可的医疗执照或认证机构颁发的医疗执照、证书或其他文件，或者持有专业医疗机构认证的学院或大学颁发的医学领域学位来证明。根据联邦法规的定义，“专业教育和培训”是指完成为期 2 年或更长时间的Program ，并获得医学相关专业的学位或证书。
4. 如果某一特定分类（例如，执业护士（LVN）等）的认证或执照所需的课程时间少于 2 年，会发生什么情况？
42 CFR 432.50(d)(1)(ii)的相关部分规定：“‘专业教育和培训’是指完成为期 2 年或更长时间的Program ，以获得医学相关专业的学位或证书。” （重点为笔者所加）因此，除非 CMS 另行明确批准，否则获得学位或证书的Program本身必须为 2 年或更长时间，并且学位或证书后的经验，如在职培训，将不符合 2 年的要求。
5. 非联邦份额要求是什么？
当地合作伙伴必须提供合格的非联邦资金（即当地县/市/州资金）才有资格获得匹配的第十九条报销。
6. 地方卫生管辖区 (LHJ) 是否必须记录客户的 Medi-Cal 会员身份才能申请第 XIX 条款报销？
地方卫生法官必须记录客户的身份，以证明该成员在提供服务时已加入 Medi-Cal[GA1]。地方卫生法官还需要记录客户何时具有推定资格。
SPMP 要求和分析
7. 使用 SPMP 有哪些规则？
SPMP 执行的活动必须需要使用他们的专业医疗知识、培训和/或专业知识。 当地合作伙伴必须拥有一份由州政府签署的机构信息表和 TXIX SPMP 证明，以验证是否满足要求。 SPMP 分类包括标题 42、CFR第 432.2和432.50节以及 SPMP 分类文件中描述的医疗专业人员。
8. 就第十九条索赔而言，“雇主-雇员”关系意味着什么？
根据42 CFR 432.2 ，SPMP 是公共机构雇员，例如医生、牙医、护士和其他专业人员，他们在医疗保健领域或适当的医疗实践方面接受过专业教育和培训。 例如，DHCS 直接雇用 SPMP（例如医生和护士），他们提供医疗政策指导，并且 DHCS 为他们在 Medi-Cal 计划上的工作索取 75% 的 FFP。 除了直接雇用 SPMP 之外，DHCS 还与其他州实体（包括加利福尼亚州公共卫生部 (CDPH)）签订了多项机构间协议 (IA)，以允许 CDPH 为其部分 SPMP 员工申请增强的 Title XIX 资金，并允许与 CDPH 有具体合同安排的地方公共机构做同样的事情。
与加州公共卫生部 (CDPH) 签订合同的地方公共机构必须向 CDPH 提供明确保证，建立和维持明确的雇主-雇员关系，如协议资金申请 (AFA) 流程中所述。 这种关系对于满足 CDPH 和加州卫生保健服务部 (DHCS) 之间的跨机构协议 (IA) 的要求至关重要。 根据 IA，DHCS 向 CDPH 偿还使 Medi-Cal 成员在地方层面受益的孕产妇、儿童和青少年健康 (MCAH) 计划支出，而 CDPH 则向当地公共机构偿还费用。
雇主与雇员关系的确认通过 AFA 提交中必须包含的两份文件来证明：
- 详细职责说明：
根据 IA 获得资助的每位员工都必须有一份全面的职责说明，其中具体说明他们在 MCAH Program中的角色、职责和工作范围。 职责说明确保员工清楚了解其与Program目标的一致性，并遵守州和联邦的要求。 它应该包括：
- 职位名称和分类。
- 与 Medi-Cal 服务相关的任务和职责描述。
- 为 Medi-Cal 活动和其他功能分配时间（如适用）。
- 监督和报告关系。
- 组织结构图：
组织结构图必须附有职责说明，以直观的方式展示地方公共机构内的报告结构和监督机制。 该图表表明：
- 组织内员工的安排。
- 监督关系以确保问责制和项目监督。
- 将 IA 资助的角色整合到更广泛的组织结构中。
最终，“雇主-雇员”关系涉及对当地合作伙伴所做的事情以及他们为参与 MCAH Program的非 SPMP 员工和 SPMP 员工申报的费用进行分析和评估，并且一如既往，当地合作伙伴必须保存雇主-雇员关系的适当支持文件，并在州或联邦审计时应CDPH / DHCS要求提供这些文件。
9. 如果当地合作伙伴与某个组织签订了分包合同，作为其 MCAH Program的一部分，那么分包组织的员工提供的服务如果提供给Medi-Cal成员，是否可以获得第 XIX 条资金？
是的，直接受雇于当地合作伙伴的员工（即在职员工）以及分包员工，只要符合所有其他适用的联邦法规和条例，并且以符合DHCS和CDPH政策的方式申请，均有资格获得第十九条资金。请注意，对于分包人员，当地合作伙伴务必确保申请第 XIX 条资金的任何费用都是为了向Medi-Cal会员提供涵盖的 MCAH 服务，帮助Medi-Cal会员获得涵盖的 MCAH 服务和支持，和/或协助将更多人纳入Medi-Cal Program （即与注册相关的）。 最后，当地合作伙伴必须保存雇主与雇员关系（即法律或专业协会）的适当、全面的支持文件，以及所有其他必需的要素，并应要求或在审计的情况下向 CDPH、DHCS 和/或州和联邦监管机构提供这些文件。
10. 哪些分类可能有资格获得增强的 SPMP Title XIX 报销（75％）？
根据 42 CFR 第 432.2 节和 432.50 节以及相关的州政策，可能符合 SPMP 条件的分类包括以下几类：
- 医生
- 注册护士
- 执业护士
- 医师助理
- 执业护士
- 牙医
- 牙齿卫生员
- 注册牙科助理
- 营养师（拥有营养学/膳食学学士学位，并在营养师注册委员会注册）
- 持有执照的临床社会工作者（LCSW），并具备医学专业背景或拥有社会工作硕士学位
- 执业临床心理学家
- 执业听力学家
- 执业物理治疗师
- 执业职业治疗师
- 执业言语治疗师
- 执业婚姻家庭治疗师
请参阅SPMP 分类文档。
11.支持人员可以享受增强费率吗？
是的。根据联邦法规，直接支持人员有资格享受增强型 FFP。根据本条例，秘书、速记员、复印员以及档案管理员提供直接支持 SPMP 职责的文书服务，直接受 SPMP 监督，并且与 Medi-Cal 存在雇佣关系，如问题 7 所述。该关系应在机构组织结构图中明确标示。
12. 哪些类别不符合增强型 SPMP 第十九条报销（75%）的条件，只能按非增强型第十九条报销（50%）报销？
SPMP 仅包括医疗保健领域的专业人士。 SPMP 不包括非医疗健康专业人士，例如公共管理人员、医疗预算主管、分析师或公共援助或医疗补助计划的高级经理。
根据联邦指导和州政策，以下是不属于 SPMP 分类的示例：
- 拥有社会工作硕士学位但未持有LCSW执照
- 拥有公共卫生硕士学位（MPH）
- 健康教育顾问 (HEC)
- 社区卫生工作者 (CHW)
13. 如何确定某项活动是否有资格获得增强型 SPMP Title XIX 报销（75%）？
对于任何 Title XIX 增强型 SPMP 索赔（75/25），当地县合作伙伴应始终进行双管齐下的分析，其中包括考虑职位分类和正在执行的活动。 为此，当地县合作伙伴应提出以下要求：
- 问题 1：该职位是否被视为具有潜在资格的 SPMP 分类？
- 如果答案是“是”，那么您可以继续回答第 2 题。
- 例如：医生、护士等。
- 如果答案是“否”，则分析到此结束，您将申请非增强型（50/50）第十九条。
- 例如：社区卫生工作者等。
- 如果答案是“是”，那么您可以继续回答第 2 题。
- 问题 2：所进行的具体活动是否需要SPMP 的专业医学知识、培训和/或专业技能？
- If “yes”, then you would describe that activity as well as provide and maintain appropriate supporting document for CDPH/DHCS and in the event of an audit.
- 例如：对孕妇进行产妇抑郁症筛查。 这需要特定的医疗执照和技能。
- 如果“否”，则即使该职位可能符合 SPMP 资格，该活动也不符合，因此您将申请非增强型（50/50）第 XIX 条款。
- 例如：如果一个潜在的 SPMP 合格分类正在从事不需要 SPMP 知识、培训和/或专业知识的行政或其他工作，那么它将没有资格获得增强型（75/25）Title XIX 索赔。
- 例如：如果一个潜在的 SPMP 合格分类正在从事不需要 SPMP 知识、培训和/或专业知识的行政或其他工作，那么它将没有资格获得增强型（75/25）Title XIX 索赔。
- If “yes”, then you would describe that activity as well as provide and maintain appropriate supporting document for CDPH/DHCS and in the event of an audit.
文献与时间研究
14. 什么是时间研究？
时间研究是第十九条索赔的主要文件来源，用于确定与 FFP 匹配和不匹配的人员时间百分比。 为了申请 Medi-Cal Title XIX 资金，当地合作伙伴员工必须记录研究期间所有员工在所有项目中实际工作的时间。
15.如果需要时间学习，应该怎么做？
应该对每季度使用 TXIX 的员工进行一个月的时间研究，并占所有人员时间的 100％。 当地合作伙伴必须使用 CDPH 批准的时间研究格式。
16. 时间研究的文件必须保留多长时间？
地方和县合作伙伴负责保存文件，以便签约的州机构和 DHCS 能够核实和证实至少三个财政年度的第十九条索赔。
具体计划和基本 Medi-Cal 百分比
17. 哪些费用是允许的，哪些是不允许的，以及/或者如何利用资金来支持孕产妇、儿童和青少年健康 (MCAH)、黑人婴儿健康/围产期公平倡议 (BIH/PEI)、青少年家庭生活计划 (AFLP) 和加州家庭访问计划 (CHVP)？
允许的费用包括所有员工的人员可报销活动的百分比和运营费用，包括员工差旅和培训、举办展台以鼓励参与 Medi-Cal、开发社区资源指南以推广涵盖的 Medi-Cal 健康服务等。
不允许的费用包括客户活动（研讨会、毕业典礼、[RK2] [WK3] [RA4] 等）；以非Medi-Cal涵盖的服务为重点的家访或家访部分；由其他联邦和州Program资助的非Medi-Cal Program的宣传、 Program规划和政策制定活动；以及协助获得与非Medi-Cal相关服务的庇护所、住房和交通[RK5] [WK6] [EJ7] 等。
有关额外允许费用和不允许费用的更多信息，请参阅CDPH 财政手册的 FFP 指导附录。
18. 什么是“基本 Medi-Cal 百分比”，它如何适用于 MCAH、BIH/PEI、AFLP 和 CHVP 的第十九条规定？
基本Medi-Cal百分比是指在 LHJ 辖区内，参加Medi-Cal Program的年龄范围内的个人所占的百分比，与未参加Medi-Cal计划的个人所占的百分比。 该百分比由 MCAH 部门每两年计算一次，必须经 CMS 批准。它不能更改或替换。如果索赔单位无法确定实际客户数量，则必须使用基本 Medi-Cal 百分比。
The “Base Medi-Cal Percentage” applies to Title XIX for MCAH, BIH/PEI, AFLP, and CHVP through time study summaries that use the “Medi-Cal Percentage” to determine percentage of services provided to Medi-Cal members that is eligible for FFP. These summaries are a synopsis of all activities and time spent for all programs for staff persons identified on the MCAH program budget. The summaries determine the percentage of personnel match for operating expenses, amount of MCAH claimable activities, and the amount of Title XIX reimbursable activities based on the “Base Medi-Cal Percentage.”
19. 员工可以申请高于基本 Medi-Cal 百分比的 Medi-Cal 百分比吗？
工作人员应尽可能根据每个账单代码的实际客户数量计算 Medi-Cal 百分比。 如果不可能的话，工作人员可以使用如上所述的基本 Medi-Cal 百分比，该百分比可能因各个账单代码而异。
要对同一名工作人员使用多个 Medi-Cal 百分比，该机构必须：
- 通过预算模板（I）论证工作表向（AFA）提交用于计算的数据来源和方法。
- 验证每个财政年度是否有数据变化或工作量变化。 如果有变化，则需要向寻求不同 Medi-Cal 百分比的员工提交更新的方法，以供其在每个财政年度进行审查和批准。
- 维护方法、客户数量、次要文件以及任何其他用于审计目的的证实文件。
20. 应如何对 MCAH、BIH/PEI、AFLP 和 CHVP 的 Title XIX 活动进行编码？
所有第十九条可报销活动均通过其相应的 FFP 功能代码进行识别，每个活动均标记为 #1 至 #12。
联系信息
21.如果我对第十九条索赔有其他疑问，我可以在哪里获取更多信息？
如果您对第 XIX 条申请还有其他疑问，DHCS 创建了一个“第 XIX 条申请工具包”，该工具包托管在 DHCS 新的第 XIX 条申请网站上。
22. 如果我对第十九条申索还有其他疑问，我可以联系谁？
如果您对第十九条索赔和报销还有其他疑问，请发送电子邮件至 DHCS，地址为Title19ClaimingBD@dhcs.ca.gov 。
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