质量保留和激励计划
California Department of Health Care Services (DHCS)于 2024 年启动了质量扣留和激励 (QWI) Program ，以提高Medi-Cal会员的护理质量。 该Program旨在激励Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 提高与DHCS综合质量战略 (CQS)和宏伟目标相一致的质量指标的绩效。
项目概述
QWI 计划由两部分组成：
- 质量保证金： MCP 付款的一部分将被扣留，并可根据关键质量指标的表现予以返还。
- 质量激励：任何被 MCP 未赚取的扣留资金都将用于资助该计划的激励部分。对于减少医疗服务差距、改善弱势群体医疗服务的医疗机构，将给予额外奖励。
根据 MCP 合同，Medi-Cal 的扣款和激励安排受联邦法规第 42 篇第 438.6 (b)(2) 和 (b)(3) 节的联邦监管，并遵循这些章节的所有要求。
该Program将每年进行评估，并根据评估结果决定是否续期。 QWI Program符合以价值为导向的战略。 它激励在关键价值要素方面取得更高的绩效，包括临床质量、会员体验和健康公平。
品质保留
该Program的质量扣留部分激励 MCP 在特定的管理式医疗责任制(MCAS) 和消费者评估医疗服务提供者和系统 (CAHPS) 质量指标方面的表现。 从 MCP 中扣除最终核定人均费率的一定比例。
多边协商程序的绩效通过以下措施来衡量：
- 控制高血压（CBP）
- 糖尿病患者血糖状况评估 (>9%) (GSD)
- 产前和产后护理：产后护理（PPC-Pst）
- 产前和产后护理：产前护理的及时性 (PPC-Pre)
- 儿童和青少年保健访视 (WCV)
- 出生后前 30 个月的儿童健康检查：15 至 30 个月（W30-2）
- 出生后前 30 个月的儿童健康检查：头 15 个月（W30-6）
- 儿童免疫状况：组合疫苗 (CIS-10)
- 青少年免疫接种 (IMA)
- CAHPS 快速获得护理：成人
- CAHPS 快速获得护理：儿童
- CAHPS 获取所需护理：成人
- CAHPS 获得所需护理：儿童
从实施 QWI 计划的产妇保健中心的最终认证按人头付费率中扣留的金额是根据下限基本按人头付费率（附加前）计算得出的，不包括所有费率单元的产妇补充付款。多方保健中心可根据各项措施的执行情况赚回被扣留的全额资金。
在 2024 财年，如果某县新开设了 MCP，而外部质量审查组织系统中目前不存在特定于 MCP 的数据，则仅在 2024 财年将其排除在计划之外。
- 预扣金额： MCP 付款中会预扣一小部分（2024 年为 0.5%，2025 年和 2026 年为 1.0%）。未来几年，DHCS可能会实施更高比例的扣缴（因为在其他情况下，更高的比例已被证明更有效）。
- 绩效指标：使用标准化指标对 MCP 进行临床质量、会员体验和健康公平性方面的评估。
- 评分： MCP 最多可获得 100 分。如果达到阈值分数（2024 年为 80 分，2025 年为 65 分，2026 年为 85 分），则全额退还预扣税款。得分低于 25 分的计划将无法获得任何预扣款项的退款。未来几年的积分门槛尚未确定，可能会提高。
- 采用特定的分数分配方法，每项质量测评的最终得分将取成绩分数或改进分数中的较高者。
- 达标：达到国家质量保证委员会（NCQA）设定的医疗保健效果数据和信息集（HEDIS）国家基准阈值即可获得积分。
| 成绩标准（10 分） | 获得的积分 |
|---|---|
| 大于或等于第 66.67百分位数 | 10 。 0 |
| 大于或等于第50 百分位数，小于第66.67 百分位数 | 7 。 5 |
| 大于或等于第33.33 百分位数，小于第50 百分位数 | 5 。 0 |
| 大于或等于第25 百分位数，小于第33.33 百分位数 | 2 。 5 |
| 低于第25 百分位数 | 0 。 0 |
进步：根据 MCP 与上一测评年指标率相比在 NCQA HEDIS 第 90 个百分位数基准方面的差距缩小程度获得积分。
| 改进标准（10 分） (差距缩小到第90个百分点） | 获得的积分 |
|---|---|
| 大于或等于 25% 的差距缩小 | 10 。 0 |
| 差距缩小幅度大于或等于 20%，小于 25% | 8 。 0 |
| 大于或等于 15% 关闭间隙，小于 20% 关闭间隙 | 6 。 0 |
| 大于或等于 10% 关闭间隙，小于 15% 关闭间隙 | 4 。 0 |
| 大于或等于 5% 关闭间隙，小于 10% 关闭间隙 | 2 。 0 |
| 维护/老化 | 0 。 0 |
品质激励
质量奖励旨在通过激励多级保健中心减少种族和民族差异来促进健康公平。多边协商程序未赚回的预扣资金将用于资助该计划的奖励部分。所有多边协商程序均可获得奖励金，无论其扣缴业绩如何。
付款须符合《联邦法规》第 42 卷第 438.6(b)(2) 节的要求，即奖励性付款不得超过激励安排所涵盖的参保者或服务的人头付款价值的 5%。
- 资金：未赚取的预扣资金将转用于支持这项奖励措施。
- 健康公平重点：激励措施的目标是改善历来表现较差的种族和民族群体的医疗服务。在某些情况下，所确定的种族和民族亚群体可能面临的问题并非由种族主义引起，而是在护理方面存在其他障碍。这些其他障碍可能包括地理、社会经济以及影响健康结果的其他健康社会驱动因素。
- 评分：MCP 根据其差距缩小绩效与设定的百分位数阈值（NCQA HEDIS 第 66.67百分位数）的比较情况获得分数，不设下限。
| 改进标准（可得 10 分） (差距缩小到 66.67百分位数） | 获得的积分 |
|---|---|
| 差距缩小幅度大于或等于 25% 或比率大于或等于第66.67 百分位数 | 10 。 0 |
| 差距缩小幅度大于或等于 20%，小于 25% | 8 。 0 |
| 大于或等于 15% 关闭间隙，小于 20% 关闭间隙 | 6 。 0 |
| 大于或等于 10% 关闭间隙，小于 15% 关闭间隙 | 4 。 0 |
| 大于或等于 5% 关闭间隙，小于 10% 关闭间隙 | 2 。 0 |
| 维护/老化 | 0 。 0 |
如需了解更多信息，请查阅下面链接的方法函。
资源
如有问题，请联系CRDDRates@dhcs.ca.gov