常見問題 (FAQ)
帳單與報銷
誰負責支付同時符合 Medi-Cal 資格的成員（即，Medicare 為主要資格，Medi-Cal 為次要資格）的 R&B 費用？
當居住在專業護理機構 (SNF)、護理機構 (NF) 或中級護理機構 (ICF) 的雙重資格會員選擇接受聯邦醫療保險 ( Medicare ) 的臨終關懷服務時， Medicare仍然是該會員臨終關懷服務的主要支付方。 MCP 仍負責單獨支付 Medi-Cal 的住宿和膳食費用。Medi-Cal的食宿費用是一項獨立的支付義務。MCP 不指定或批准會員的 Medicare 臨終關懷服務提供者。MCP 的 Medi-Cal 食宿支付責任並未賦予 MCP 分包商將會員轉介至網路臨終關懷提供者的權力，也不將付款與會員使用網路臨終關懷提供者掛鉤。對於同時符合 SNF/NF 或 ICF 資格的居民，MCP 必須直接向臨終關懷機構支付及時的食宿費用。MCP 不能要求臨終關懷提供者授權 MCP 向其收取 Medi-Cal 支付的食宿費用，而同時符合 Medi-Cal 資格的會員正在接受 Medicare 的臨終關懷服務。此外，醫療機構不得要求在提交食宿費用申請時附上Medicare的福利說明、匯款通知或拒付信的副本。 MCP 可以核實為確定 Medi-Cal 住宿和膳食支付責任所合理必要的信息，但不得以要求不必要的或過多的信息或臨床批准的方式進行核實。
Medi-Cal MCP 因缺乏授權或臨終關懷提供者不在網路內而拒絕支付 R&B。臨終關懷機構可以做些什麼？
對於僅持有 Medi-Cal 會員資格的會員，醫療照護計劃 (MCP) 不能要求以授權作為支付接受臨終關懷服務且居住在 SNF/NF 或 ICF 的會員的食宿費用的條件。對於已選擇有效臨終關懷並已獲得授權接受臨終關懷的會員，無論其接受的是網絡內還是網絡外服務，醫療機構 (MCP) 都不能單獨拒絕支付食宿費用，因為這種拒付行為可能會被視為破壞臨終關懷提供者與 SNF/NF 或 ICF 機構之間受監管的書面協議關係，因為它向 SCF 的臨終關懷提供能力和義務。
臨終關懷服務提供者應利用 MCP 的申訴流程。如果 MCP 不是縣級有組織的醫療系統 (COHS) 計劃，則提供者可以向管理醫療保健部 (DMHC) 提出提供者投訴。最終，醫療服務提供者可以與 MCP 進行醫療服務提供者糾紛解決程序。
Medi-Cal R&B 的索賠申請是否會因同時符合兩項資格的成員而被拒絕？
不。 Medi-Cal 不能拒絕為接受臨終關懷服務的雙重資格 Medi-Cal 會員支付 R&B 索賠。DHCS 在 APL25-008 中澄清了這項要求，並在 7 月 27、2026 發布了後續政策澄清指南，指示 Medi-Cal MCP 將 R&B 索賠作為強制性轉付支付給居住在專業護理機構並接受臨終關懷的雙重資格 Medi-Cal 成員。APL 也確認，Medi-Cal MCP 可能不需要事先授權，並且無論臨終關懷提供者是否在網路內，都必須支付這些款項。
R&B 索賠應該向 DHCS 還是 Medi-Cal MCP 收費？
臨終關懷機構必須向加州醫療DHCS提交醫療補助計劃Medi-Cal FFS會員的 R&B 索賠，並向相應的醫療補助計劃管理機構 (MCP) 提交Medi-Cal Managed Care會員的 R&B 索賠，具體取決於資格。
追溯資格如何處理？
在某些臨終關懷提供者無法控制的有限情況下，可能無法在Medi-Cal FFS會員選擇臨終關懷後的五個日曆日內及時向DHCS提交Medi-Cal臨終關懷Program證明表格——追溯資格就是其中一種情況。 當追溯資格得到確認時，DHCS 可能會認為證明是及時的，並允許從會員生效資格日期起報銷臨終關懷服務費用，前提是所有其他 Medi-Cal 承保範圍、計費和文件要求均已滿足，其中包括但不限於以下內容：
- 臨終關懷服務提供者當時並不知道，也不可能合理地知道 Medi-Cal FFS 會員在選擇時有資格享受臨終關懷服務，並可提供以下證明文件：
- 追溯資格證明
- 已提交並獲批准的Medi-Cal補助Program臨終關懷項目證明表
- 一個 CTI
Medi-Cal MCP 是否會遵循 Medi-Cal 更新後的臨終關懷覆蓋範圍和計費政策，包括利用管理控制、TAR 要求和護理期限？
從承保範圍來看，Medi-Cal MCP 必須提供與 Medi-Cal FFS 相同的福利方案；但是，作為 Medi-Cal 提供者手冊和 APL 中即將更新的承保範圍和計費政策的一部分，Medi-Cal MCP 可以選擇（但並非必須）實施事先授權 (PA；相當於 Medi-Cal FFS TAR 要求）作為其四個等級管理的服務等級。
Medi-Cal 更新後的承保範圍和計費政策（包括利用管理控制/TAR 要求）是否適用於 D-SNP Medicare/Medi-Cal 雙重身分者？
APL 25-008 中的雙重資格規則適用。MCP 不能要求 Medi-Cal R&B 為 Medicare 臨終關懷病例提供 PA。
如果因「不符合資格」而被拒絕支付臨終關懷服務費用，會發生什麼事？
臨終關懷機構有責任在提供服務之前確認其服務對像是否符合加州醫療補助計劃 (Medi-Cal) 的資格。否則可能導致索賠被拒，並且醫療服務提供者需承擔臨終關懷服務的責任。但是，如果臨終關懷機構認為收到的「不符合資格」的索賠被拒通知有誤，則該臨終關懷機構應按照上述步驟對被拒索賠提出上訴。
一名醫生擔任臨終關懷機構醫療主任的數量是否有限制？
Medi-Cal政策沒有規定任何此類要求。同樣， Medicare規則沒有規定限制（請參閱 42 CFR 第 418 部分）。 但是，臨終關懷機構獨立負責確保遵守任何適用的州和/或聯邦監管要求， Medicare和DHCS均可隨時對服務提供者進行審計，以確保其合規性。
如果臨終關懷費用由聯邦醫療保險 (Medicare) 支付，而加州醫療補助計劃 (Medi-Cal) 僅支付食宿費用，是否需要提交治療評估報告 (TAR)？
不， TAR不適用於 R&B。 雖然更新後的利用管理控制措施將適用於所有臨終關懷級別，但 R&B 不受 TAR/PA 要求的約束。
對於同時符合 Medi-Cal 資格的成員（即，Medicare（主要）和 Medi-Cal（次要）），是否需要 TAR？
是的。如果 Medi-Cal 為任何臨終關懷服務收費，則需要按照更新後的承保範圍和收費保單中的規定提交 TAR。
臨終關懷服務的 TAR 要求何時開始生效？
對於按服務收費 ( FFS )， Department of Health Care Services (DHCS) ) 預計將於 2026 年末或 2027 年初透過提供者手冊發布更新後的承保範圍和計費政策，其中將概述所有利用管理控制措施，包括TAR要求。 對於醫療管理而言，更新後的 APL 預計將於 2026 年稍後發布。
TAR是否仍僅對普通住院護理 (GIP) 等級護理要求？
不。更新後的承保範圍和計費政策實施後，TAR 將適用於所有臨終關懷級別，包括 GIP，具體規定如下。
住宿和膳食是否需要TAR（臨時住宿評估報告）？
不，R&B不需要TAR。
根據 Medi-Cal 更新後的護理期規定，何時需要進行 TAR（過渡性評估報告）？
Medi-Cal 的護理期限將在政策中明確規定，包括何時必須提交 TAR。
TAR是否需要獲得批准才能提交下一份TAR ？
不。每個TAR都與特定的護理期相關聯。 即使先前的護理期TAR仍在待處理中，也可以提交新的TAR ；但是， DHCS鼓勵臨終關懷服務提供者及時提交TAR ，以確保能夠及時處理。
月中結束的臨時援助申請（TAR）是否會停止付款？
索賠僅對與已批准的 TAR 護理期相對應的服務日期 (DOS) 進行報銷。超出批准的 TAR 護理期限的 DOS 索賠可能會被拒絕。
文件、末期證明（CTI）和護理計劃（POC）是否需要與已批准的治療授權書（TAR）在護理期間保持一致？
是的。CTI 和 POC 必須與每個護理階段和已批准的 TAR 保持一致。供應商手冊將指導您如何提交 TAR 申請。
什麼是「900 代碼」？為什麼它很重要？
900 代碼是加州醫療保健DHCS收到有效的臨終關懷Program證明表格後添加到Medi-Cal計費系統中的唯一指示符。 沒有此代碼，索賠將被拒絕。
安寧療護專案申報表的提交對補償有何影響？
沒有表格=沒有900代碼=不付款。表格逾期或缺失將導致索賠申請被拒絕。
如果我錯過了五天的提交截止日期，該怎麼辦？
逾期提交的申請將被視為不合規，報銷款項將僅從收到表格之日起計算。
如果安寧療護選擇表格或附錄表格被拒絕怎麼辦？
安寧療護文員將儘快通知安寧療護機構必要的更正。
我在哪裡可以找到 DHCS 安寧療護專案計畫的聯絡資訊？
DHCS 安寧療護計畫網頁上有聯絡人、資源和最新更新。您可以將問題電 郵至MCHospiceClerk@DHCS.ca.gov 或致電 (916) 552-9200。
什麼是「5天規則」？此規則適用於證明文件的提交。
臨終關懷服務提供者必須在會員選擇臨終關懷服務之日起五（5）個日曆日內提交證明表格：
- 對於 FFS 會員：DHCS 必須在 5 天內收到表格。
- 對於 MC 會員：MCP 必須在 5 天內收到表格。
遲交是不符合規定的，並會導致：
- 收款前數天可能拒絕付款。
- 僅從收到表格之日起開始報銷。
5 天規則是否有例外？
是的。DHCS 可能允許在有限的情況下有例外，例如：
- 自然災害或緊急情況：這包括火災、水災、地震或其他擾亂營運的事件。
- 系統或技術故障：DHCS 系統中斷或電子郵件傳送失敗導致無法及時提交。
- 新認證的安寧療護提供者：尚未授予 DHCS 系統存取權限和/或認證後上線延遲。
- 追溯性 Medi-Cal 資格：臨終關懷提供者當時並不知道，也不可能合理地知道 Medi-Cal 會員在選擇時有資格獲得臨終關懷服務。對於此項，臨終關懷服務提供者必須記錄並提供：追溯資格證明；有效的臨終關懷證明表格；絕症證明；以及任何行政更正。
對於上述任何例外情況，請注意，DHCS 僅在以下情況下接受逾期證明表格：延遲超出臨終關懷提供者的控制範圍，並且臨終關懷提供者的行為或不作為沒有造成或導致延遲。如果沒有 DHCS 批准的例外情況，根據逾期 Medi-Cal 臨終關懷證明表格提供的臨終關懷服務將不符合任何報銷條件。
我如何知道應該將表格發送給DHCS還是MCP？
使用以下方式檢查會員在安寧療護選擇日期的資格：
- MEDS (Medi-Cal 資格資料系統)
- POS (服務點) 系統
同時檢查是否有追溯的 MCP 註冊，以避免錯誤路由。
這個新程序是否同時適用於 Medi-Cal 付費服務 (FFS) 和管理性護理會員？
沒有此新程序僅適用於選擇接受安寧療護服務的 Medi-Cal FFS 會員。
雙重資格的 Medi-Cal 會員是否需要 NOE？
是的。即使 Medi-Cal 是次要付款人，而聯邦醫療保險是主要付款人，所有選擇接受安寧療護服務的 Medi-Cal 會員（包括 FFS 和管理性護理）都必須提交有效的安寧療護 NOE 表格。
如果臨終關懷機構僅向加州醫療保健服務部 (DHCS) 或加州醫療補助計劃 (Medi-Cal) 提交住宿和膳食費用索賠以獲得付款，那麼對於同時符合聯邦醫療保險 (Medicare) 和加州醫療補助計劃 (Medi-Cal) 資格的成員，臨終關懷機構是否需要提交臨終關懷證明表格？
是的。必須提交有效的臨終關懷證明表格並存檔，DHCS 或 Medi-Cal MCP 才能向臨終關懷提供者報銷食宿費用。
如果個人在入院時沒有 Medi-Cal，但獲得追溯核准，該怎麼辦？
臨終關懷服務提供者有責任在提供臨終關懷服務並進行收費之前，以核實 Medi-Cal 會員的資格。此外，臨終關懷服務提供者可以聯繫 DHCS 臨終關懷辦事員，透過MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov取得進一步協助。臨終關懷機構需要提供追溯資格證明，並在 Medi-Cal 會員選擇日期後的五 (5) 天內提交證明表格。
安寧療護提供者如何通知 DHCS Medi-Cal 會員撤銷安寧療護服務？
安寧療護服務提供者必須透過電子郵件直接提交 Medi-Cal FFS 會員的撤銷通知至MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov。對於 Medi-Cal 管理性護理會員，安寧療護服務提供者必須直接將該資訊提交給 Medi-Cal 會員的指定 MCP。請注意，這是目前的流程。
安寧療護提供者是否也需要通知 DHCS 有關出院和/或轉院的資訊？
對於 Medi-Cal FFS 會員，安寧療護服務提供者必須及時通知 DHCS；對於 Medi-Cal 管理性護理會員，安寧療護服務提供者必須及時通知指定的 Medi-Cal MCP，說明所有出院和／或轉院的情況，以及出院和／或轉院的原因（例如死亡或遷出服務區等）。
如果 Medi-Cal 會員撤銷其資格，之後又重新接受臨終關懷，臨終關懷機構是否需要提交新的臨終關懷證明表格？
是的，如果 Medi-Cal 會員撤銷臨終關懷，但後來又重新接受臨終關懷，則必須提交一份新的臨終關懷證明表格並存檔。
如果 Medi-Cal 會員從其他臨終關懷機構轉來，臨終關懷機構是否需要提交新的臨終關懷證明表格？
是的，如果 Medi-Cal 會員從臨終關懷機構轉到另一家，則必須提交新的臨終關懷證明表格並存檔。
如果 Medi-Cal 會員在入院時沒有末期疾病的診斷，該怎麼辦？
在臨終關懷服務提供者提交臨終關懷證明表格之前，需要醫生出具絕症證明。
是否可以接受占位診斷代碼？
不需要。需要有效的診斷代碼和醫師的末期疾病證明。