根據 Medi-Cal 政策的定義，主管提供者可以使用此清單作為工具，追蹤和記錄在其監管下且打算為其向 Medi-Cal 成員提供服務並進行收費的 Medi-Cal 社區健康工作者 (CHW) 是否符合 Medi-Cal 提供者手冊中「社區健康工作者 (CHW) 預防服務」部分概述的所有資格。該手冊由醫療保健服務部 (DHCS) 制定。使用此工具時，請注意以下事項： 

• CHW 結業證書未經加州任何州政府機構（包括 DHCS）審核、核發或批准。 

• 任何組織，無論是在加州、其他州或國際上，只要符合 Medi-Cal 的所有政策要求，都可以頒發 CHW 結業證書。 

• 監督提供者最終負責確定頒發 CHW 證書的組織是否符合 Medi-Cal 的所有政策和相關要求，以及 CHW 是否有資格為 Medi-Cal 成員提供服務。 

注意：本頁面旨在作為監督提供者的可選工具，可用於補充 CHW 滿足 Medi-Cal 政策要求的證明文件，但不能取代單獨保存 CHW 完成證書副本的要求。本頁無需提交給DHCS，但應DHCS要求或在州或聯邦審計的情況下必須向DHCS提供。  

A 部分 – 社區健康工作者和主管提供者訊息   

本部分可用於識別社區健康工作者和主管提供者的資訊。  

• 社區健康工作者姓名/職稱： 

• 主管人員姓名/職稱：  

• 主管提供機構：  

• 入職日期：  

• Employment Type (e.g., employee, contractor, volunteer)  

B部分－資格驗證   

本部分可用於記錄用於證明 CHW 最低資格的途徑（證書或工作經驗）。  

• CHW 證書途徑： CHW 持有 CHW 結業證書，該證書符合 Medi-Cal 提供者手冊中「社區健康工作者 (CHW) 預防服務」部分概述的所有 Medi-Cal 政策和相關要求，其中包括已證明的技能和/或實踐培訓，如下文 C 部分所述。  

• 暴力預防專業人員 (VPP) 證書：社區健康工作者持有由暴力干預健康聯盟頒發的 VPP 證書，或持有城市和平研究所頒發的幫派幹預培訓結業證書。 

注意：此途徑僅允許社區衛生工作者提供暴力預防服務。對於更廣泛的服務，社區健康工作者需要透過工作經驗途徑或社區衛生工作者證書途徑來滿足社區健康工作者的最低資格要求。 

• 工作經驗途徑：社區衛生工作者在過去三 (3) 年內已完成 2,000 小時的社區衛生工作者有償或志願工作，並且該社區衛生工作者已在以下 C 部分概述的領域中展現出技能和實踐培訓。  

注意：最初使用經驗途徑開始提供 Medi-Cal 服務的 CHW 必須在向 Medi-Cal 會員提供 CHW 服務後的 18 個月內獲得 CHW 證書（按照上述證書途徑）。  

C 部分 – 核心能力與經驗追蹤表  

本部分可用於追蹤社區衛生工作者在核心能力領域的最低資格（已證明的技能和/或實務培訓），如 Medi-Cal 政策所要求。根據證書途徑取得資格的社區健康工作者必須提供結業證書，該證書的課程設置必須明確包含以下領域的技能和/或實踐培訓： 

• 能力
  • 溝通
  • 人際溝通技巧與人際關係建立
  • 服務協調與導航
  • 能力建構倡議
  • 教育與促進
  • 個人和社區評估
  • 職業技能和行為
  • 外展評估與研究
  • 公共衛生原理和社會健康決定因素的基礎知識
• 經驗和/或培訓描述
• 完成日期
• 主管提供者姓名首字母

根據需要新增其他頁面。

D 部分 – 認證 

本部分可用於確認清單中所包含的資訊是否準確。 

例如：「勾選此方塊：我擁有代表我的組織提交此證明的必要法律授權。此外，我謹以作偽證罪的處罰為擔保，根據適用的聯邦和州法律以及 Medi-Cal 政策，證明本證明表格中提供的所有資訊據我所知和所信均為真實、正確和完整。

也可以包括以下內容：  

• 姓名： 

• 標題：  

• 電子郵件： 

• 電話：  

• 簽名：

• 日期: