根據 Medi-Cal 政策的定義，主管提供者可以使用此清單作為工具，追蹤和記錄在其監管下且打算為其向 Medi-Cal 成員提供服務並進行收費的 Medi-Cal 社區健康工作者 (CHW) 是否已滿足 Medi-Cal 提供者手冊中「社區健康工作者 (CHW) 預防服務」部分概述的年度繼續培訓要求。該手冊由醫療保健服務部 (DHCS) 制定。使用此工具時，請注意以下事項： 

• 社區衛生工作者每年必須完成至少六 (6) 小時的額外培訓。 

• 培訓內容應包括 Medi-Cal 提供者手冊中概述的核心能力和/或專業領域。  

• 主管人員可以提供和/或要求亞專科領域的額外培訓。 

• 主管機關最終負責保存其監管下的社區衛生工作者完成年度繼續教育要求的記錄。  

注意：本文件旨在作為監督提供者的可選工具，可用於補充證明個人社區衛生工作者符合 Medi-Cal 政策要求的文件。本文件無需提交給DHCS，但應DHCS要求或在州或聯邦審計的情況下必須向DHCS提供。 

A 部分 – 社區健康工作者和主管提供者訊息   

本部分可用於識別社區健康工作者和主管提供者的資訊。  

• 社區健康工作者姓名/職稱：

• 主管人員姓名/職稱：

• 主管提供機構：  

• 入職日期：  

• 就業類型（例如，員工、承包商、志工）  

B 部分 – 年度 繼續培訓 需求追蹤器  

本部分可用於記錄完成所需的年度持續培訓的情況。可以使用包含培訓主題、簡要說明、課程、完成日期和主管提供者詳細資訊的表格。 

根據需要新增其他頁面。 

C 部分–認證 

本部分可用於確認清單中提供的資訊是否準確。 

例如：「勾選此方塊：我擁有代表我的組織提交此證明的必要法律授權。此外，我謹以作偽證罪的處罰為擔保，根據適用的聯邦和州法律以及 Medi-Cal 政策，證明本證明表格中提供的所有資訊據我所知和所信均為真實、正確和完整。

也可以包括以下內容：  

• 姓名：

• 標題：  

• 電子郵件：

• 電話：  

• 簽名：

• 日期: