Drug 加州醫療補助健康保健計劃 Treatment 專案 Forms
- MC 5120AD – Vendor Approver Certification(PDF)
- MC 5121AD – County-Direct Provider Approver Certification(PDF)
- MC 5123AD – DHCS 員工審核者認證（PDF）
- MC 5131AD – County-Direct Provider User Cancellation(PDF)
- DHCS 5311 索賠表證明：藥物Medi-Cal (DMC) 品質保證 - 利用率保證 (QA/UR) 費用報銷索賠(PDF)
- 請聯絡BHFSOps@dhcs.ca.gov信箱索取隨附此索賠表證明的索賠工作簿。
- 請聯絡BHFSOps@dhcs.ca.gov信箱索取隨附此索賠表證明的索賠工作簿。
- DHCS 5312 索賠表聲明：藥物 Medi-Cal (DMC) 服務申請縣行政費用償付(PDF)
- Reach out to the SUDFMAB@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- DHCS 6065A Form – Good Cause Certification (PDF)
- DHCS 6065A 說明 – 正當理由證明（PDF）
- DHCS 6065B 表格 – 正當理由證明（PDF）
- DHCS 6065B 說明 – 正當理由證明（PDF）
- DHCS 6700 表格 – 多重計費覆蓋證明（PDF）
- DHCS 6700 說明 – 多重計費覆蓋認證說明（PDF）
- DHCS 100185 表格 – DMC 索賠提交證明 – 直接合約提供者(PDF)
- DHCS 100185 說明 – DMC 索賠提交認證 – 直接合約提供者(PDF)
- DHCS 100186 表格 – DMC 索賠提交證明 – 縣級簽約服務提供者(PDF)
- DHCS 100186 說明 – DMC 索賠提交證明 – 縣級簽約服務提供者(PDF)
- DHCS 100187 表格 – DMC 索賠提交證明 – 縣運營服務提供者表格(PDF)
- DHCS 100224 – Drug Medi-Cal Certification for Federal Reimbursement (PDF) – Revised 04/2025
- DHCS 8049 表格 – 縣級合規證明（ PDF）– 修訂版 2024 年 4 月
- DHCS 8049 說明 – 縣級合規認證(PDF)
- DHCS 5260 Form – SUDCRS Approver Form (PDF)