• 設施評分摘要表（DHCS 4494）
• 設施審查工具評分說明（DHCS 4493）
• 設施人員資料 (DHCS 5050)
• 針對懷孕婦和嬰兒的聯邦貧窮水平（FPL）計劃（收入忽略，200％）；1 至 5 歲兒童（133%）；和 6 至 18 歲兒童（100%）（僅適用於縣內使用）（MC 175-5，05/07）
• 金融卡(MC 2213, 09/07)
• 財務資格工作表（個人或夫婦，申請人與不合資格配偶）（ DHCS 7021，05/07）其他：說明
  

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