形式：DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – GHPP Application to Determine Eligibility
DHCS 4000 B (10/10) – GHPP Initial/Annual Income Verification
DHCS 4001 – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC)
DHCS 4001SP – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – California Children’s Services Medical Report
DHCS 4015 U (01/08) – Patient History Transaction
DHCS 4026 – Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment
DHCS 4027 (04/26) - CCS 醫療/治療計劃服務同意書
DHCS 4087 – Master Index Rejection Notice
DHCS 4098 (09/07) – CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 – Telecommunications Provider and Biller Application/Agreement
DHCS 4461 客戶資格認證 (CEC)
DHCS 4461SP 客戶資格認證（CEC-西班牙語）
DHCS 4469 Family PACT 服務提供者協議 (rev.10-25)
DHCS 4470 家庭協定執業者參與協議
DHCS 4475 多個地點認證員聲明（修訂版）。 01-26)
DHCS 4480 (06/25) - 確定加州兒童服務計劃資格的申請表
Alt：西班牙語
DHCS 4488 (09/15) - 新轉介 CCS/GHPP 客戶服務授權申請表 (SAR)
DHCS 4489 (09/15) - CCS/GHPP 出院規劃服務授權申請表 (SAR)
DHCS 4490 - 健康評估提供者申請表
DHCS 4491 - 健康評估提供者協議書
DHCS 4492 - 病歷審查工具
DHCS 4493 - 設施審查工具計分說明
DHCS 4494 - 設施審查評分摘要表
DHCS 4502 - 實驗室提供者申請表
DHCS 4503 - 實驗室提供者計劃協議
DHCS 4504 - 分發報告
DHCS 4505 (09/07) - CCS 醫療治療計劃
DHCS 4507 (01/08) - CCS 特殊照護中心名錄更新表
DHCS 4509 (09/15) - 已建立的加州兒童服務/社區保健計劃客戶服務授權申請表 (SAR)
DHCS 4510 (05/13) - CMS Net 醫療治療計畫 MTP 治療師表
DHCS 4512 (05/13) - DHCS 電腦檔案釋放/存取 MC 計劃保密宣誓
DHCS 4516 (09/15) - CCS 客戶牙科和齒顎矯正服務授權申請表