形式：DHCS 6000​​ 

• DHCS 6002 (06/16) – 初始治療提供者申請​​ 
• DHCS 6011-1112 直接提供者麻醉品治療Program – 酒精和藥物（Excel）
  Alt:
  說明​​ 
• DHCS 6012-1112 直接提供者麻醉品治療Program – 圍產期（Excel）
  Alt:
  說明
  ​​ 
• DHCS 6204 (01/13) – Medi-Cal 醫療補助提供者申請表​​ 
  
• 
  DHCS 6207 (2/15) – Medi-Cal 資訊揭露聲明​​ 
  
  
• DHCS 6208 (修正案)07/2025) 醫療服務供應商協議​​ 
  
• DHCS 6209 (12/14) – Medi-Cal Supplemental Changes​​ 
  
• DHCS 6217 (11/21) – 繼承人責任及連帶責任協議​​ 
  
• DHCS 6236（修訂版）03/24）－取得受保護健康資訊的請求－個人請求​​ 
• DHCS 6236 (Rev. 03/24) Spanish – Autorización Para La Divulgación De Información Médica Protegida​​ 
  
• DHCS 6249 (08/19) – 指定代理人 – Estate Recovery​​ 
• DHCS 6251 (04/20) – Estate Recovery問卷（死亡通知）​​ 
• DHCS 6251 (04/20) – Estate Recovery問卷（死亡通知） – 西班牙語​​ 

返回表格索引​​