表格：馬克 200
MC 209 (05/12) – Changes to your Medi-Cal coverage during your pregnancy and after you give birth
Alt：阿拉伯文、亞美尼亞文、中文、波斯文、苗語、柬埔寨文、韓文、西班牙文、他加祿文、越南文
MC 210 A (09/07) - 追溯承保/復原事實聲明之補充
替代語西班牙語
MC 210 B (05/07) - 事實聲明補充 (Pickle 資格/裁定)
備註：西班牙文西班牙文
MC 210 PA (05/07) - 財產評估事實聲明
備註：西班牙文西班牙語
MC 210 RV (10/20) - 加州醫療保險年度重新決定(英文)
Alt：阿拉伯文、亞美尼亞文、柬埔寨文、 中文、波斯文 、印地文、 苗 語、日文、韓文、老撾文、苗語、旁遮普文、俄文、西班牙文、他 加祿 文、泰文、烏克蘭文、越南文
加州醫療保險210 S-C (05/07) - 額外子女 (加州醫療保險210事實聲明補充) (Eng/Sp)
MC210S-E (05/07) - 學生教育費用 (加州醫療保險210事實聲明補充)
備註西班牙語
麻州醫療保險210 S-I (09/08) - 實物收入/住房核實（麻州醫療保險210事實聲明補充） (英文/西班牙文)
MC 210 S-W (05/07) - 職業和工作記錄
備註：西班牙文
MC 212 (05/07) - 加州醫療保險居住聲明 (英文/西班牙文)
MC 214 (05/07) - 有關居留的重要資訊
語言西班牙文
MC 215 (05/07) - 要求撤回和/或豁免十天預先通知書
備註：西班牙文西班牙文 (10/07)
MC 216 (10/20) - 預先填寫的續期表格
備註：阿拉伯文、亞美尼亞文、柬埔寨文 (10/07)阿拉伯文、亞美尼亞文、柬埔寨文、中文、波斯文、印地文、 苗語、日文、韓文、 老撾文、Mien, 旁遮普語、俄語、 西班牙語、 他 加祿 語、泰語、烏克蘭語、 越南語
MC 217 (10/20) - 預先填寫的續期表格
Alt：阿拉伯語、亞美尼亞語、柬埔寨語、中文、波斯語、印地語、苗 語、日文、韓文、老撾語、苗 語、旁遮普語、俄文、西班牙文、他 加祿 語、泰文、烏克蘭文、越南文
MC 219 (11/15) - 申請加州醫療保險人士的重要資訊(大字體、英文)
Alt：阿拉伯文、亞美尼亞文、中文、波斯文、苗語、柬埔寨文、韓文、俄文、西班牙文、他 加祿文、越南文
MC 220 8pt (06/08) - 授權透露資訊Alt：西班牙語
MC 220 14pt (04/08)- 資訊發佈授權書（大字版） Alt：西班牙語
MC 221 洛杉磯 (02/14) - 殘障判定與傳送 (洛杉磯)
MC 222 洛杉磯(02/14) - DDSD 待定資訊更新 (洛杉磯)
MC 223 (10/09) - Medi-Cal 申請人的事實補充聲明 (洛杉磯)
Alt：阿拉伯文,亞美尼亞文,中文,波斯文,苗文,柬埔寨文,韓文,俄文,西班牙文,塔加路語,越南文
MC 223 C (06/11) - 僅適用於 18 歲以下 Medi-Cal 兒童申請人的補充資料聲明 (MC 223C) 說明
Alt：阿拉伯文、 亞美尼亞文、 中文、 波斯文、 苗文、 柬埔寨文、韓文<atitle="" href="">,俄語、 西班牙語、 他加祿語、 越南語
MC 224 A (06/07) - Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage (加州醫療保險潛在超額付款報告工作表收入或其他健康承保)
MC 224 A-S (05/07) - 補充 Medi-Cal 潛在超額付款報告工作表收入或其他健康承保範圍
MC 224 B (06/07) - Medi-Cal 潛在超額付款報告工作表 - 不符合財產總額資格或不符合特定服務等級資格
MC 224 B-S (05/07) - Medi-Cal 潛在超額付款補充報告工作表 - 不符合財產總額資格或不符合特定服務等級資格
MC 239 DRA-6 (02/10) - 資訊通知 - 無法核實美國（U.S.） Citizenship/Identity Through The Social Security Administration
Alt：阿拉伯文,亞美尼亞文,中文,波斯文,苗文,柬埔寨文,韓文,俄文,西班牙文,塔加路語,越南文
MC 250 (05/07) - 非與父母或親屬同住並由公共機構承擔部分經濟責任的兒童的申請及事實聲明
MC 250 A (12/14) - 18 歲以上、26 歲以下及 18 歲生日當天在寄養家庭的個人申請表及事實陳述書
語言西班牙文
MC 262 (06/07) - Medi-Cal 受益人的重新決定（在自己的 MFBU 接受長期護理）
備註：西班牙文西班牙語
MC 272 (05/07) - SGA 工作表
MC 273 (05/07) - 工作活動報告
備註：西班牙文：西班牙文
MC 274 TB (08/25) - Medi-Cal 結核病計劃申請表
備註：西班牙文：西班牙文
MC 278 TB (05/07) - 加州醫療保險肺結核計劃申請表 結核病（TB）計劃財務資格工作表 成人
MC 279 TB (05/07) - 結核病（TB）計劃財務資格工作表 兒童
MC 280 TB (05/07) - 結核病（TB）計劃財務資格工作表 - 父母不符合資格的合資格兒童
MC 281 結核病 (05/07) - 結核病 (TB) 計劃收入資格工作表
MC 282 TB (05/07) - 結核病（TB）計劃收入資格工作表