表格：馬克 200
MC 209 (05/12) – Changes to your Medi-Cal coverage during your pregnancy and after you give birth
Alt:阿拉伯語、亞美尼亞語、中文、波斯語、苗語、柬埔寨語、韓語、西班牙語、他加祿語、越南語
MC 210 A (09/07) – 追溯承保/恢復事實陳述補充說明
Alt:西班牙語{
MC 210 B (05/07) – 107210 B210 B 307)
/
MC 210 PA (05/07) – 財產評估事實陳述
替代語言：西班牙語
MC 210 RV (10/20) – Medi-Cal年度重新評估（英語）
備選語言：阿拉伯語、亞美尼亞語、柬埔寨語、中文、波斯語、印地語、苗語、日語、韓語、老撾語、勉語、旁遮普語、俄語、西班牙語、他加祿語、泰語、烏克蘭語、越南語
MC 210 SC (05/07) – 107697) – 10697667669 的英語Medi-Cal
207 ）—— SE (05/07) – 學生教育費用（ Medi-Cal事實陳述 MC 210 的補充）
備選語言：西班牙語
MC 210 SI (09/08) – 實物收入/住房核實（MC 210 事實陳述的補充）（英文/西班牙文）
210705/1070502107:005) {cphish（S02107:2021072/30702107)（
） 。
MC 212 (05/07) – Medi-Cal居住聲明(英文/西班牙文)
MC 214 (05/07) – 關於居住的重要資訊
Alt: Spanish
MC 215 ( 05/07 ) – 撤回申請書和十天/或放棄 07:107 的 MCc07:003:003 (207:107：S07:103:0009（
Aphish
216 (10/20) – 預填續簽表格
Alt: Arabic ,亞美尼亞語、柬埔寨語、中文、波斯語、印地語、苗語、日語、韓語、老撾語、勉語、旁遮普語、俄語、西班牙語、他加祿語、泰語、烏克蘭語、越南語
/預填續期表格
替代語言：阿拉伯語、亞美尼亞語、柬埔寨語、中文、波斯語、印地語、苗語、日語、韓語、老撾語、勉語、旁遮普語、俄語、西班牙語、他加祿語、泰語、烏克蘭語、越南語
MC 219 (11/15) 申請Medi-Cal計劃
備選語言：阿拉伯語、亞美尼亞語、中文、波斯語、苗語、柬埔寨語、韓語、俄語、西班牙語他加祿語}">越南語
MC 220 8pt (06/08) – 資訊發布授權書 備選：西班牙文
MC 220 14pt (04/08) – 資訊發布授權書（大字版）替代：西班牙文
MC 221 LA (02/14) –鑑定和傳送Los Angeles
DDSD 待處理資訊更新（ Los Angeles ）
MC 223 (10/09) – 申請人Medi-Cal補充事實陳述
備選：阿拉伯語、亞美尼亞語、中文、波斯語、苗語、柬埔寨語、韓語、俄語、西班牙語、他加祿語、越南語
MC 223 C106/Cal1 – 900}96-132 (Cal106-132) (106-Cal16- 2016766-70766-70766676名兒童） Medi-Cal (MC 223C) 說明
其他語言：阿拉伯語、亞美尼亞語、中文、波斯語、苗語、柬埔寨語、韓語、俄語、西班牙語、他加祿語、越南語
MC 224 A ( 06/07) – Medi-Cal潛在超額支付報告工作表（收入或Other Health Coverage {
Medi-Cal補充潛在超額支付報告工作表（收入或Other Health Coverage
MC 224 B (06/07) – Medi-Cal潛在超額支付報告工作表 – 財產完全不符合資格或不符合特定服務等級資格
MC 224 BS (05/07) – Medi-Cal符合特定服務等級的資格支付不符合特定房產
服務DRA-6 (02/10) – 資訊通知 – 無法驗證美國 (US) 透過社會安全署申請公民身份/身分
Alt: Arabic , Armenian , Chinese , Farsi , Hmong , Cambodian , Korean , Russian , Spanish , Tagalog , Vietnam
250 (05/07) – 父母
(12/14) – 18歲以上26歲以下且在18歲生日時處於寄養安置狀態的個人的申請和事實陳述
Alt: Spanish
MC 262 (06/07) – Medi-Cal受益人（在其自有 MCMFBU中長期護理）的重新認定{cph0} Alt: 0-Cal受益人（在其自有 MCMFBU中長期護理）的重新認定
Alt: 20703 – 207203 – 20720203 –
203:203 – 203：2033 – 27203:203 – 2027)：工作表
MC 273 (05/07) – 工作活動報告
西班牙文版
MC 274 TB (08/25) – Medi-Cal結核病Program申請表
西班牙文版
MC 278 TB (05/07) – 成人科醫師檢查表69909990 成人財產工作表 (TB) 290999099) (TB) 成人財產工作表 209996999 ) (TB) 成人財產工作表 (TB)299099) (TB) 成人財產工作表 ( Program
) 296999) (TB)999929369) (TB)。 (05/07) – 兒童結核病 (TB) Program財產工作表
MC 280 TB (05/07) – 符合資格的兒童但父母不符合資格的結核病 (TB) Program財務資格工作表
MC 281 TB (05/07) – 計畫財務資格工作表{cph0} MC 281 TB (05/07) – 計畫財務資格工作表 MC 281 TB (05/07) – Program財務資格 (TB) 收入計畫工作表
(05/07)結核病防治Program收入資格工作表