加州醫療補助健康保健計劃資格部門MC 100 表格
Medi-Cal 資格認定部門 (MCED) 的表格按表格編號字母順序排列如下，如有其他語言版本，則可能包含這些語言版本。PDF格式的填寫和列印表格可以在線上完成，然後列印成紙本副本，簽字後郵寄或親自提交給資格審查員進行處理。
MC 100 表格：
- MC 171 (05/07) – Medi-Cal 長期照護機構入院與出院通知
- MC 174 (05/07) – Medi-Cal 致醫療服務提供者的責任澄清通知（英文/西班牙文）
- MC 175 I (05/07) – Sneede v. Kizer 收入審查問題
- MC 175-2 (05/07) – Sneede訴Kizer案：責任親屬認定
- MC 175-3I (05/07) – Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination
- MC 175-3I.1 (05/07) – Sneede訴Kizer案非免稅淨收入認定續頁
- MC 175-3I.2A (05/07) – 第 1931(b) 節 Sneede v. Kizer 案非豁免淨收入認定與小型預算單位 (MBU) 認定 – 申請人
- MC 175-3I.2R (05/07) – 第 1931(b) 節 Sneede 訴 Kizer 案：非豁免淨收入確定和小型預算單位 (MBU) 確定 – 受益人
- MC 175-P (05/07) – Sneede訴Kizer案財產篩選問題
- MC 175-3P (05/07) – Sneede訴Kizer財產工作表
- MC 175-4 (10/23) – Sneede 對 Kizer 迷你預算單位以及：
- MC 175-5 (05/07) – 聯邦貧窮線 (FPL) Program ，適用於孕婦和嬰兒（收入豁免 200%）；1 至 5 歲兒童（133%）；以及 6 至 18 歲兒童（100%）（僅供縣政府使用）
- MC 175-6 (05/07) – Sneede v. Kizer Allocation from an SSI or IHSS Person
- MC 175-7 (05/07) – Sneede v Kizer 案分配工作表：寄宿照顧人員分配給配偶和/或子女（居家照顧）或長期照顧人員（AFDC/MN/MI），無社區配偶分配給居家子女
- MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) – 符合資格的Medicare受益人 (QMB)/特定低收入Medicare受益人 (SLMB)/符合條件的個人 (QI) 資格工作表，適用於所有申請人：個人、夫婦和子女（長期護理個人在 MFBU 中）
- MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) – 合格Medicare受益人 (QMB)/特定低收入Medicare受益人 (SLMB)/合格個人 (QI) 收入資格工作表，夫妻或配偶不符合資格的申請人，有或無子女
- MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) – 合格Medicare受益人 (QMB)/特定低收入Medicare受益人 (SLMB)/合格個人 (QI) 收入資格工作表，兒童申請時父母不符合資格或未符合資格
- MC 176 AD (06/12) – 老年人與殘障聯邦貧窮線Program財務資格表
- MC 176 D (05/07) – Medi-Cal特殊治療Program
- MC 176 EP (05/07) – 免稅付款表格
- MC 176 M (05/07) – 成本分攤確定 – 不包括長期照護人員的MFBU
- MC 176 MA 申請人/受益人 (05/07) – 第 1931 條款申請人/受益人預算表：用於確定申請人的淨非豁免收入和第 1931 條款收入資格；以及根據 B 方案確定受益人的淨非豁免收入和收入資格。
- MC 176 MA Recipient (05/07) – Section 1931 Recipient Budget Form: For Determining Net Non-Exempt Income and Section 1931 Income Eligibility for Recipients Under Alternative A
- MC 176 M-LTC (11/07) – 費用分攤確定 – 包含長期照護人員的MFBU – 長期照護
- MC 176 P (05/07) – 物業儲備金工作表
- MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) – 機構化配偶財產工作表/評估表（英文/西班牙文）
- MC 176 PA QMB/SLMB/QI (09/08) – 符合資格的Medicare受益人 (QMB)/特定低收入Medicare受益人 (SLMB)/符合資格的個人 (QI) 財產工作表，成人
- MC 176 PA-A (05/07) – Medi-Cal 財產評估申請
- Alt: Spanish (01/09)
- MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) – Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Child
- MC 176 PI (07/22) – 護理機構護理等級工作表不符合資格期限
- MC 176 PV (05/07) – 1931 年組車輛鑑定工作表
- MC 176 QMB-3 (05/07) – 合格Medicare受益人 (QMB) 轉介
- MC 176 QDWI (05/07) – 合格殘障就業人員 (QDWI) 收入資格工作表 - 說明
- MC 176 QDWI-2 (05/07) – Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Property Work Sheet
- MC 176 S (03/09) – Medi-Cal Status Report
- MC 176 TMC (05/07) – 過渡性Medi-Cal (TMC) 季度狀況報告
- MC 176 W (05/08) – 分配/特殊扣除工作表
- MC 176 W.1 (01/24) – 繼父母計算
- MC 179 (11/07) – 殘障鑑定服務部門
- Alt: Spanish (01/08)
- MC 194 (07/12) – Social Security Administration Referral Notice
- MC 195 (07/17) – 縣級轉遞文件，用於接收 SSI 的 MCIEP 申請人。
- MC 196 (03/20) – 縣醫療緩刑或人道主義釋放囚犯的 MCIEP 狀態變更通知單，用於通知 DHCS。