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Medi-Cal 資格認定部門 (MCED) 的表格按表格編號字母順序排列如下，如有其他語言版本，則可能包含這些語言版本。PDF格式的填寫和列印表格可以在線上完成，然後列印成紙本副本，簽字後郵寄或親自提交給資格審查員進行處理。​​ 

更新！​​ 

所有孕婦推定資格申請表現已在我們的服務提供者網站上提供，表格如下：​​ 

馬其中 263 至高級、麥克 264、麥克 265、馬其 266、馬其 267、馬其 283、馬其 285、& 馬其 286​​ 

MC 200 表格：​​ 

• MC 209 (05/12) – 懷孕期間及分娩後您的 Medi-Cal 保險範圍變更​​ 
  • 其他語言：阿拉伯語、亞美尼亞語、中文、波斯語、苗語、柬埔寨語、韓語、西班牙語、他加祿語、越南語​​ 
• MC 210 A (09/07) – 追溯承保/恢復事實陳述補充​​ 
  • 其他:西班牙語​​ 
• MC 210 B (05/07) – Supplement to Statement of Facts (PICKLE Eligibility/Determination)​​ 
  • 其他:西班牙語​​ 
• MC 210 PA (05/07) – 房產評估事實陳述​​ 
  • 其他:西班牙語​​ 
• MC 210 RV (10/20) – Medi-Cal 年度重新評估​​ 
  • Alt: 阿拉伯語 、 亞美尼亞語 、 柬埔寨語、 中文 、 波斯語 、印地語 、 苗語、 日語 、 韓語 、寮 語 、 勉語 、 旁遮普 語、 俄語 、 西班牙語 、他加祿 語 、 泰語 、 烏克蘭語 、 越南語
    ​​ 
• MC 210 S-C (05/07) – 其他子女（Medi-Cal 事實陳述補充，MC 210）（英文/西班牙文）​​ 
• MC 210 S-E (05/07) – 學生教育費用（Medi-Cal 事實陳述補充，MC 210）​​ 
  • 其他:西班牙語​​ 
• MC 210 S-I (09/08) – 實體收入/房屋核實（MC 210 事實陳述的補充）（英文/西班牙文）​​ 
• MC 210 S-W (05/07) – 職業與工作經歷​​ 
  • 其他:西班牙語​​ 
• MC 212 (05/07) – Medi-Cal 居民身分聲明（英文/西班牙文）​​ 
• MC 214 (05/07) – 關於住院醫師的重要訊息​​ 
  • 其他:西班牙語​​ 
• MC 215 (05/07) – 撤回申請和/或放棄十天提前通知​​ 
  • 西班牙語（10/07）​​ 
• MC 216 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form​​ 
  • 其他語言： 阿拉伯語 、 亞美尼亞語 、 柬埔寨語 、 中文 、 波斯語 、 印地語 、 苗語 、 日語 、 韓語 、寮 語 、 勉語 、 旁遮普 語、 俄語 、 西班牙語 、他加 祿 語、 泰語 、 烏克蘭語 、 越南語​​ 
• MC 217 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form​​ 
  • Alt: 阿拉伯 文、 亞 美尼亞文、 柬埔 寨 文、中文 、 波 斯 文、印度文、 洪文、 日 文、 韓 文、老 撾 文、緬因文、旁 遮普文、 俄 文、 西班牙 文、菲律賓 文、泰文、烏克蘭文、越 南 文​​ 
• MC 219 (11/15) – 申請 Medi-Cal 的人員須知（大字版，英文）​​ 
  • Alt: 阿拉伯 文、 亞美尼亞 文、中文 、波 斯文、洪 文、 柬埔寨文 、 韓 文 、 俄文、 西班牙 文 、 菲律賓文、越 南文​​ 
• MC 220 8pt (06/08) - 授權披露資訊​​ 
  • 其他:西班牙語​​ 
• MC 220 14pt (04/08) - 資訊發放授權書 (大字體)​​ 
  • 其他:西班牙語​​ 
• MC 221 LA (02/14) – 殘障鑑定與送交（ Los Angeles ）​​ 

• MC 222 LA (02/14) – DDSD 待處理資訊更新（ Los Angeles ）​​ 
• MC 223 (10/09) – 申請人提交的加州醫療補助計劃 (Medi-Cal) 補充事實陳述​​ 
  • Alt: 阿拉伯 文、 亞美尼亞 文、中文 、波 斯文、洪 文、 柬埔寨文 、 韓 文 、 俄文、 西班牙 文 、 菲律賓文、越 南文​​ 
• MC 223 C (06/11) – 僅限 Medi-Cal 兒童申請人（18 歲以下）的補充事實陳述 (MC 223C) 說明​​ 
  • 其他語言： 阿拉伯語 、 亞美尼亞語 、 中文 、 波斯語 、 苗語 、 柬埔寨語 、 韓語 、 俄語 、 西班牙語 、他加 祿 語、 越南語​​ 
• MC 224 A (06/07) – Medi-Cal潛在超額支付報告工作表 收入或Other Health Coverage​​ 
• MC 224 A-S (05/07) – Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage​​ 
• MC 224 B (06/07) – Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific Level of Services​​ 
• MC 224 BS (05/07) – 補充Medi-Cal潛在超額支付報告工作表 – 房產完全不符合資格或不符合特定級別服務的資格​​ 
• MC 239 DRA-6 (02/10) – 資訊通知 – 無法透過社會安全署驗證美國公民身份/身份​​ 
  • 其他語言： 阿拉伯語 、 亞美尼亞語 、 中文 、 波斯語 、 苗語 、 柬埔寨語 、 韓語 、 俄語 、 西班牙語 、他加 祿 語、 越南語​​ 
• MC 250 (05/07) – 未與父母或親屬共同居住且由公共機構承擔部分經濟責任的兒童的申請和事實陳述​​ 
• MC 250 A (12/14) – 前寄養青年申請Medi-Cal補助​​ 
  • 其他:西班牙語​​ 

• MC 262 (06/07) – Medi-Cal 受益人重新認定（在自有醫療機構接受長期照護）​​ 
  • 其他:西班牙語​​ 
• MC 272 (05/07) – SGA 工作表​​ 
• MC 273 (05/07) – 工作活動報告​​ 
  • 其他:西班牙語​​ 
• MC 274 TB (05/07) – Medi-Cal結核病Program申請​​ 
  • 其他:西班牙語​​ 
• MC 278 TB (05/07) – 結核病 (TB) Program財產工作表（成人）​​ 
• MC 279 TB (05/07) – 結核病 (TB) Program財產工作表 兒童​​ 
• MC 280 TB (05/07) – 結核病 (TB) Program財務資格工作表 – 符合資格的兒童但父母一方或雙方不符合條件​​ 
• MC 281 TB (05/07) – 結核病 (TB) Program收入資格工作表​​ 
• MC 282 TB (05/07) – 結核病 (TB) 專案收入資格工作表​​