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Medi-Cal資格審查部門MC 200表格

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Medi-Cal 資格認定部門 (MCED) 的表格按表格編號字母順序排列如下，如有其他語言版本，則可能包含這些語言版本。PDF格式的填寫和列印表格可以在線上完成，然後列印成紙本副本，簽字後郵寄或親自提交給資格審查員進行處理。

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所有孕婦推定資格申請表現已在我們的服務提供者網站上提供，表格如下：

馬其中 263 至高級、麥克 264、麥克 265、馬其 266、馬其 267、馬其 283、馬其 285、& 馬其 286

MC 200 表格：

MC 209 (05/12) – Changes to your Medi-Cal coverage during your pregnancy and after you give birth
- 其他語言：阿拉伯語、亞美尼亞語、中文、波斯語、苗語、柬埔寨語、韓語、西班牙語、他加祿語、越南語
MC 210 A (09/07) – 追溯承保/恢復事實陳述補充
- 其他:西班牙語
MC 210 B (05/07) – Supplement to Statement of Facts (PICKLE Eligibility/Determination)
- 其他:西班牙語
MC 210 PA (05/07) – 房產評估事實陳述
- 其他:西班牙語
MC 210 RV (10/20) – Medi-Cal 年度重新評估
- Alt: 阿拉伯語、亞美尼亞語、柬埔寨語、中文、波斯語、印地語、苗語、日語、韓語、寮語、勉語、旁遮普語、俄語、西班牙語、他加祿語、泰語、烏克蘭語、越南語
MC 210 S-C (05/07) – 其他子女（Medi-Cal 事實陳述補充，MC 210）（英文/西班牙文）
MC 210 S-E (05/07) – Student Educational Expenses (Supplement to Medi-Cal Statement of Facts, MC 210)
- 其他:西班牙語
MC 210 S-I (09/08) – 實體收入/房屋核實（MC 210 事實陳述的補充）（英文/西班牙文）
MC 210 S-W (05/07) – 職業與工作經歷
- 其他:西班牙語
MC 212 (05/07) – Medi-Cal 居民身分聲明（英文/西班牙文）
MC 214 (05/07) – 關於住院醫師的重要訊息
- 其他:西班牙語
MC 215 (05/07) – 撤回申請和/或放棄十天提前通知
- 西班牙語（10/07）
MC 216 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- 其他語言：阿拉伯語、亞美尼亞語、柬埔寨語、中文、波斯語、印地語、苗語、日語、韓語、寮語、勉語、旁遮普語、俄語、西班牙語、他加祿語、泰語、烏克蘭語、越南語
MC 217 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- Alt: 阿拉伯文、亞美尼亞文、柬埔寨文、中文、波斯文、印度文、洪文、日文、韓文、老撾文、緬因文、旁遮普文、俄文、西班牙文、菲律賓文、泰文、烏克蘭文、越南文
MC 219 (11/15) – 申請 Medi-Cal 的人員須知（大字版，英文）
- Alt: 阿拉伯文、亞美尼亞文、中文、波斯文、洪文、柬埔寨文、韓文、俄文、西班牙文、菲律賓文、越南文
MC 220 8pt (06/08) - 授權披露資訊
- 其他:西班牙語
MC 220 14pt (04/08) - 資訊發放授權書 (大字體)
- 其他:西班牙語
MC 221 LA (02/14) – 殘障鑑定與送交（ Los Angeles ）

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