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首頁表格、法律和刊物 表格加州醫療保險資格審核處 (MCED) PM 100& 200 表格​​ 

Medi-Cal 資格審查部門 (MCED) PM 100 和 200 表格​​ 

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Medi-Cal 資格審查部門的表格按表格編號字母順序排列如下,如有其他語言版本,也可能包含在內。PDF格式的填寫和列印表格可以在線上完成,然後列印成紙本副本,簽字後郵寄或親自提交給資格審查員進行處理。​​ 

下午百零 & 200 表格:​​ 

PM 161 – Confidential Referral/Follow-Up Report​​ 
PM 171 A – Report of Health Examination for School Entry (Eng/Sp)​​ 
PM 171 B – Waiver of Health Examination for School Entry (Eng/Sp)​​ 
PM 177 – Provider Data Sheet​​ 
PM 211 – Consent Form (Eng/Sp)​​