心理健康表格
加州醫療補助健康保健計劃手冊索賠表
- MC 1982 A：專業精神健康服務 Medi-Cal 聯邦報銷認證（2025 年 4 月修訂）
- DHCS 1982 B 證明：Medi-Cal 專業精神健康服務季度報銷申請 – 行政費用
- 請聯絡BHFSOps@dhcs.ca.gov收件匣，索取本索賠表證明隨附的索賠工作手冊。
- 加州 DHCS Medi-Cal 2023-24 州財政年度第 1-4 季度全縣平均值
- DHCS 1982 C 證明：Medi-Cal 專業精神健康服務季度報銷申請 – 品質保證/利用審查 (QA/UR) 費用
- 請聯絡BHFSOps@dhcs.ca.gov收件匣，索取本索賠表證明隨附的索賠工作手冊。
- MC 1982 D: SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA)
- MC 1982 G: SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA)
BHIS 認證表格
- DHCS 5259 (牧師) 09/2021): 中信縣核准者認證 & 供應商預約表格
- DHCS 5268 (06/2025)：FAST 縣級審核人認證及供應商委任表
- DHCS 5262 號 (修正案)08/2025)：DCR 縣核准人認證和供應商委任表格
- DHCS 5267（12/2019）：提供者信息管理系統（PIMS）縣核准人認證 & 供應商預約表格
DHCS 申請入口網站核准表
- DHCS 7000 (09/2019): 縣核准人認證表格 — SDMC-心理健康
- DHCS 7204（09/2019）：縣批准人認證表格 — SDMC 酒精和毒品計劃
- DHCS 7201（09/2019）縣核准人認證表格 — 成本和財務報告系統
- DHCS 7202（09/2019）縣批准認證表格-消費者感知調查
ITWS 認證表格
心理健康認證表格
DHCS 1800（MH 300）：電震治療（ECT），知情同意書
DHCS 1800 SP：電震治療（ECT），知情同意書（西班牙語）
DHCS 1801 (MH 302)：申請最長 72 小時的評估、評估和危機介入或安置評估和治療
DHCS 1801 SP：申請長達 72 小時的評估，評估和危機干預或安置評估和治療（西班牙語）
DHCS 1802（MH 303）：非自願患者建議
DHCS 1802 SP：非自願患者建議（西班牙語）
DHCS 1803 (MH 306)：病人權利被剝奪－每月總結
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): Convulsive Treatments Administered – Quarterly Report (use DHCS 1011)
DHCS 1807（MH 560）：發布受保護的健康信息和機密信息的授權
DHCS 1807 SP：發布受保護的健康信息和機密信息的授權（西班牙語）
一八零八年度假區（一七六十年月）： 根據《福利與機構法》第5250條（14天強化治療）或第5270.15條（嚴重殘障額外30天強化治療）的規定，發出強化治療認證通知書
DHCS 1808 SP：根據福利和機構守則（西班牙語）第 5250（14 天壓力治療）或 5270.15（嚴重殘疾的額外 30 天密集治療）認證通知
DHCS 1809（MH 1761）：額外 14 天密集治療認證通知
DHCS 1810：縣 5150 縣指定設施的清單
DHCS 1811（MH 5671）：病人信息發布的授權
DHCS 1812（MH 5756）：智障人士自願入學申請
DHCS 1819 心理健康服務法案（MHSA）謹慎儲備評估/重新評估
DHCS 1820 年度 MHSA 收入和開支報告和調整工作表縣認證
DHCS 1821 MHSA：調整收支摘要工作表
DHCS 1822A 年度 MHSA 年度收入和支出報告範本和說明
其他心理健康形式
DHCS 1011 (11/2022)：癲癇治療與精神外科手術季度報告
DHCS 1012 (12/2022)：精神健康復健中心Program彈性申請表
DHCS 1013 (12/2022)：精神健康機構Program彈性申請表
DHCS 1735 中通電 (中/C) 認證傳送 (09/2014)
DHCS 1736 縣擁有和經營認證申請（09/2014）
DHCS 1737 縣所擁有和經營的提供者自我調查表格（09/2014）
DHCS 1739（08/2024）：心理健康專業人員許可豁免申請
DHCS 1740 (05/2020): 批准委託短期住宿治療計劃
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (08/2022): 精神健康復健中心 (MHRC) 執照申請
DHCS 1816 關於客戶資金的聲明（MHRC）
DHCS 1814 (08/2022): 精神健康機構 (PHF) 執照申請
DHCS 1817 關於患者金錢（PHF）的聲明
DHCS 1815（1/2025 年）：申請結構性門診服務特別許可證
衞生防護中心 1818 (2014 年 07 月) 刑事記錄批准轉移通知
DHCS 3007 個人背景歷史聲明
DHCS 3085 刑事背景檢查：角色參考
DHCS 6030 精神科住院治療機構 (PRTF) 初始許可申請
DHCS 6031 精神病住院治療機構居民資金宣誓書 (PRTF)
DHCS 6032 聯邦法規第 42 篇第 483 部分 G 子部分合規性年度證明
DHCS 6033 精神病院院舍治療設施許可證續期申請