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成本報表表格和文件​​  


Department of Health Care Services (DHCS) ) 設施成本報告表格可供下載。 「成本報表追蹤區段 (CRTS)」會接收已提交的成本報表表單。 CRTS 將在可用時更新表單和文件。​​    

表單是 Adobe Acrobat PDF 檔案和微軟 Excel 檔案。 如果您無法訪問表格並想要求副本，請發送電子郵件至 FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov 或聯繫 CRTS（916）650-6696。
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注意 — 所有表格都可能會被修訂。 準備新的成本報表時，請訪問本網站的表單，以確保使用最新版本。 提交過時的表格可能會被 CRTS 拒絕，並需要重新提交並帶有更新的表格。​​ 

注意 — 您必須與每個成本報表一起提交相應的 DocuSign 認證聲明，以避免拒絕。​​ 

住院專案​​ 

長期護理表格及文件​​ 

個人中間護理設施-提供者​​ 

個別發展殘疾人能力/護理機構（ICF-DDH/N）提供者必須每年填寫並提交 DHCS 3076 成本報告。 成本報告要求設施和 Medi-Cal 計劃的某些披露信息和財務營運成本。​​ 

個人中間護理設施-家庭辦公室​​ 

ICF-DDH/N 家庭辦公室必須每年填寫並提交 DHCS 3099 家庭辦公室成本報告。 「成本報表」適用於操作或控制兩 (2) 或更多 ICF-DDH/N 設施的鏈組織。 「成本報告」要求內政事務局的某些披露資料，以及將內務辦公室成本分配到各個 ICF-DDH/N 設施。​​  

門診專案​​ 

聯邦合格健康中心/鄉村健康診所（FQHC/RHC）表格和文件​​ 

FQHC/RHC/印度健康服務協議備忘錄（IHS-MOA）提供商和 FQHC/RHC 家政辦事處必須填寫並提交 DHCS 3088 中通工作表電子提交協議。​​ 

家庭辦公室-六 (6) 個或以下​​ 

擁有六（6）或以下的 FQHC/RHC 診所的獨立 FQHC/RHC 服務提供商，必須填寫並提交 DHCS 3089 家庭辦公室成本報告，以供潛在支付系統（PPS）費率設置（預計或實際）和服務範圍要求變更（CSOSR）。 這些提供者是連鎖組織或多個診所組織的一部分，該機構至少經營兩（2）個或多個醫療保健診所或一（1）個 FQHC/RHC 以及一個非醫療保健機構/企業。​​  

家庭辦公室-七 (7) 個或以上​​ 

擁有七 (7) 個或更多 FQHC/RHC 診所的獨立 FQHC/RHC 提供者必須填寫並提交 DHCS 3089.1 內政部成本報告，用於 PPS 費率設定（預計或實際）和 CSOSR。 這些提供者是連鎖組織或多個診所組織的一部分，該機構至少經營兩（2）個或多個醫療保健診所或一（1）個 FQHC/RHC 以及一個非醫療保健機構/企業。​​  

1, 2021 之前的費率設定​​ 

在 1 月 1, 2021 之前的會計期結束 (FPE) 日期的 FQHC 和 RHC 提供商必須完成並提交 DHCS 3090 成本報告，以確定其 PPS 率。​​ 

1, 2021 之前更改服務範圍請求​​ 

如果符合特定條件，如果符合特定條件，FQHC 和 RHC 提供者必須填寫並提交 DHCS 3096 CSOSR 表格，以要求 PPS 率調整。1 2021​​ 

1, 2021 之後的服務範圍請求更改​​ 

如果符合特定條件，FQHC 和 RHC 提供者，必須填寫並提交 DHCS 3096（FPE 後 1 月 1，2021）CSOSR 表格，以要求 PPS 率調整。1 2021​​ 

調解請求（31 月 2024 更新）​​ 

FQHC 和 RHC 提供者必須每年填寫並提交 DHCS 3097 調解請求，以便 DHCS 進行管理護理計劃（MCP）和聯邦醫療保險交叉訪問的調解，以確保診所得到相等於其 PPS 率的金額。​​ 

根據福利 & 機構 (W & I) 守則第 14105.201 條， DHCS為加州醫療補助健康保健計劃中的提供者制定了目標費率上調 (TRI)，服務日期為 1、2024 或之後。 有關 TRI 的更多信息，請參閱加州醫療補助健康保健計劃 Targeted Provider Rate Improves and Investments 。
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W & 第一條代碼第 14087.325 (d) 要求 MCP 以不低於非 FQHC 或 RHCC 提供者如服務由非 FQHC 或 RHCC 提供的服務提供者，則要求 MCP 為相同範圍的服務所支付的付款額和金額的方式退還合約的 FQHC 和 RHC 提供者。 雖然TRI 費率不會直接影響FQHC 或RHC 提供商，但DHCS 承認，在某些情況下，支付給非FQHC 和RHC 提供商的MCP 費率的增加可能會導致MCP 增加支付給FQHC 和RHC 提供商的合約費率。 FQHC 和 RHC 提供商必須在調解請求中包括所有 MCP 付款，包括由 TRI 導致的任何增加付款。​​  

根據 TRI 實施時間表，DHCS 將在 1 月 31 日至 9 月 30 日期間延長 FQHC 和 RHC 提供商的財政年度結束（FYE）2024 會計年度結束（FYE）DHCS 3097 調節請求到期日。 該延長的設計旨在為 FQHC 和 RHC 提供商提供足夠的時間接收和記錄所有 MCP 付款，包括來自 TRI 的任何收款。FYE 2024 年 DHCS 3097 對於 1 月 31 日至 9 月 30 日期間有 FYE 的 FYE 和 RHC 提供者的調解請求將於 31 月 2025 之前到期。
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  • DHCS 3097 調解請求只能通過新的網絡入口網站訪問​​  企業成本報表結算系統 (ECRS)​​ 。​​  
  • 每個診所必須加入系統管理員。如果您沒有指定管理員，請電子郵件至 Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov 給 CRTS 並提供以下內容：國家提供者識別碼 (NPI) 號碼、法律名稱（診所）、服務地址、管理員的名字和姓氏，以及電子郵件（請使用公司電子郵件）。​​ 
  • 如果您有任何技術問題，請發送電子郵件​​  ECRS@dhcs.ca.gov​​ 。​​ 

印度健康服務協議調解備忘錄​​ 

所有 IHS-MOA、638 診所和部落聯邦合格健康中心（TRIBAL-FQHC）診所必須每年填寫並提交 DHCS 3098 調解請求，以便 DHCS 進行管理護理計劃和聯邦醫療保險交叉訪問的調解，以確保診所得到相等於聯邦全包費率的金額。​​ 

差價要求​​ 

FQHC 和 RHC 提供者必須填寫並提交 DHCS 3100 差價申請表，以建立或更改託管理護理計劃差價，代碼 521 T1015 SE（前代碼 18）。 此表格旨在確定中期率，以將其 PPS 率和 Medi-Cal 託管護理計劃付款之間的差異補償提供者。​​ 

聯邦醫療保險優勢計劃代碼 529​​ 

FQHC 和 RHC 提供者必須填寫並提交 DHCS 3104 申請表，以建立或更改聯邦醫療保險優惠計劃費率，代碼 529 G0466-G0470（前代碼 20）。此表格旨在確定中期利率，以向提供者賠償其 PPS 率和其資本醫療保險優惠計劃付款之間的差異。​​ 

初始費率設定應用程式套件​​ 

FQHC/RHC 初始速率設定應用程式套件 DHCS 3106 包括：​​  
  • 申請說明（第 1-4 頁）​​  
  • 預期付款選舉表格（第 5-6 頁），​​  
  • 選舉（第 7-8 頁），​​  
  • 診所提供的當前服務摘要（第 9 頁），以及​​  
  • 醫療保健從業人員的摘要（第 10 頁）。​​  

這些表格將用於確定新批准的 FQHC 和 RHC 的初始 PPS 率。 如果您對此套餐有任何疑問，請發送電子郵件至 clinics@dhcs.ca.gov 或聯繫 CRTS（916）650-6696。
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上次修改日期： 6/23/2025 10:49 AM​​