財務檢討住院科
衛生護理服務部（DHCS）審計和調查財務審查住院病科（FRID）負責 Medi-Cal 和其他 DHCS 計劃的住院提供者的財務審查和審計。
FRID 的主要審計目標是對 Medi-Cal 和其他 DHCS 計劃的住院提供者進行財務和合規審查和審核，以驗證向 Medi-Cal 受益人的服務提供者付款，以及報告的費用是否有效、準確，並符合管轄法律、法規和計劃意圖。 還提供經審核的數據以協助提供商費率設定目的。 經審核的提供者類型包括急性醫院和長期護理設施。
提供者說明
受審核的醫療保健提供者包括急診住院醫院和長期護理設施。
- 一般急診醫院 (GACH)
- 獨立部分護理設施（DPNF）
- 獨特部位小兒半急性 (DP/PSA)
- 獨特部分亞急性成人（DPSA）
- 獨立技術護理設施 (FSNF-B)
- 獨立式小兒半急性 (FS/PSA)
- 獨立式亞急性成人 (FSSA)
- 家庭辦公室-急性醫院及所有長期護理提供者類型
- 中級護理發展殘疾人士（ICF-DD）
- 中級護理發展殘疾人能力 (ICF-DD/H)
- 中級護理發展殘疾護理 (ICF-DD/N)
一般急診醫院 (GACH)
GACH 是獲授權提供 24 小時住院服務的醫療設施，以便患者診斷、急性護理和治療。 為 Medi-Cal 受益人提供服務的 GACH 會透過兩種補償機制之其中一項，根據所有權狀況而定：私家醫院和非指定公立醫院（NDPH）與指定公立醫院（DPH）以及指定公立醫院（DPH）。 私立醫院和 NPDPH 通過所有患者精細診斷相關小組（APR-DRG）方法獲得補償。 APR-DRG 使用計算機化算法分配單一診斷相關群組，該演算法會考慮患者的診斷，年齡，所執行的主要程序和出院狀態。 每個 DRG 都具有相對重量，反映照護使用該代碼的患者所需的典型醫院資源。 此付款方法旨在鼓勵獲得醫療服務、獎勵效率、提高付款透明度，以及支付類似醫院支付類似的護理費用。 對於某些昂貴的住院，稱為 Outlier 的附加費用是使用醫院提交的 Medi-Cal 費用對收費比率和相關費用進行定價。 醫院的特定成本與收費比率會根據已提交的成本報告每年更新，並根據收到的例外支付款總額進行審計。安全網融資部 (SNFD) 確定哪些 GACH 會由 FRID 對成本與收費比率和異常支付結算進行審計。
DPH 是由縣、城市或加州大學運營的 GACH。 DPHs 通過認證公共開支 (CPE) 計劃通過每日的每日費用退還，因此他們的付款僅代表聯邦資金。 DPH 獲得額外的聯邦資金，並提供其本地資金的部分來支付計劃費用。 FRID 每年審核 DPH 成本報告。 每個衞生署在 1115 豁免書（P14 工作簿）及最終結算表中有相應的《條款通訊協定》第 14 段。 FRID 稽核員透過將成本報告資料納入工作簿並調節提供者文件，代表 SNFD 執行 P14 和最終結算編譯。
獨立部分護理設施（DPNF）
DPNF 是一個熟練的護理設施級別的護理設施，被授權為 GACH 中獨特的部分。 FRID 對使用 DPNF 的醫院報告的成本進行費率設定審計。 服務費率發展部 (FFSRDD) 決定哪些 DPNF 會由 FRID 審核，以便預期的 DPNF 設定目的。 DPNF 將獲得設施特定費率較低的費率或中位數的退款。 可能會進行帳單審查，以識別計劃退還給 Medi-Cal 的超額付款。
獨特部位小兒半急性 (DP/PSA)
DP/PSA 是 DPNF 內通過與該部門簽訂提供者參與協議的合同級的照護等級。 衞生防護署為 21 歲以下人士提供服務，以補償身體重要功能損失的醫療技術。 FFSRDD 決定哪些 DP/PSA 由 FRID 審核，以便準的 DP/PSA 利率設定目的。 DP/PSA 將獲得設施特定費率較低的費率或中位數的賠償。 可能會進行帳單審查，以識別計劃退還給 Medi-Cal 的超額付款。
獨特部分亞急性成人（DPSA）
DPSA 是透過與部門簽訂提供者參與協議，DPNF 內簽訂合約的照顧水平。 DPSA 專為不需要 GACH 護理，但需要比 DPNF 患者提供更多的密集技術護理護理服務的患者而設計。 FFSRDD 決定哪些 DPA 由 FRID 審核，以便潛在的 DPSA 費率設定目的。 DPA 將獲得設施特定費率較低的費率或中位數的退款。 可能會進行帳單審查，以識別計劃退還給 Medi-Cal 的超額付款。
獨立技術護理設施 (FSNF-B)
SNF 是醫療保健設施，為需要長期護理護理的患者提供熟練的護理和支持護理服務。 FSNF-B 提供 24 小時住院護理，包括醫療，護理，飲食，製藥服務和活動計劃。 FFSRDD 確定哪些 FSNF 基金會由 FRID 審核，以作準確定 SNF 利率的目的。 可能會進行帳單審查，以識別計劃退還給 Medi-Cal 的超額付款。
獨立式小兒半急性 (FS/PSA)
FS/PSA 是通過與部門簽訂提供者參與協議，在獨立的技能 B 級護理設施內的合約級別的照顧。 這些設施為 21 歲以下使用醫療技術來補償身體重要功能損失的醫療技術的人士提供服務。 FFSRDD 決定哪些 FS/PSA 由 FRID 審核，以作準確定 FS/PSA 利率設定目的。 可能會進行帳單審查，以識別計劃退還給 Medi-Cal 的超額付款。
獨立式亞急性成人 (FSSA)
FSSA 是通過與部門簽訂提供者參與協議，在獨立的技能 B 級護理設施內進行合約的合約。 FSSA 專為不需要 GACH 護理，但需要較 B 級專業護理設施患者提供更多的密集技術護理護理服務的患者而設計。 FFSRDD 決定哪些 FSSA 由 FRID 審計，以便準的 FSSA 設定目的。 可能會進行帳單審查，以識別計劃退還給 Medi-Cal 的超額付款。
家庭辦公室-急性醫院及所有長期護理提供者類型
家庭辦公室是通過擁有權、租賃或任何其他設備控制兩個或多個醫療保健設施的組織。 該組織可能包括其他從事與患者護理不直接相關的活動的商業實體和/或組織。 家庭辦公室也稱為鏈運營，各種子公司是鏈的成員。 控制機構的辦公室一般承擔成本，並向個別健康設施或代表該醫療設施提供服務。
中級護理設施（ICF）
ICF 是提供 24 小時住院護理服務的醫療設施，其中包括為發育殘疾人士提供中間護理服務所需的所有設備、藥物、服務和用品：
- ICF/DD 設施位於機構環境，並按床尺寸 1 至 59 張或 60 張加床分類。
- ICF/DD-H 設施按床尺寸 4 至 6 張床或 7 至 15 張床位分類。
- ICF/DD-N 設施是按床尺寸 4 至 6 張床或 7 至 15 張床的同行分組。
由 2021 年 8 月 1 日起，根據議會條例草案 133（2021 年第 143 章）和福利和機構（W & I）條例第 14105.194 條生效，ICF/DD-H 和 ICF/DD-N 設施的退款率將按集團預計成本的 65 個百分比，包括遵守新州或聯邦授權的預計成本和質量保證費用。 國家計劃要求每年至少有 15% 的成本報告進行現場審計。 設施將以隨機抽樣方式選擇進行審核。
費率設定稽核的目的是確認報告成本是合理、可容許的，並包含在費率中。 審計的目的還是檢討客戶人口普查，以確認總天數沒有低估，因為它是比率設定計算中的分項，並可能對比率產生重大影響。 可能會進行帳單審查，以識別計劃退還給 Medi-Cal 的超額付款。
中級護理發展殘疾人士（ICF-DD）
ICF-DD 是指向發展障礙客戶提供護理和支持服務的健康設施，其主要需要是發展服務，並且對熟練的護理服務有經常但間歇性需要的患者。
中級護理發展殘疾人能力 (ICF-DD/H)
ICF/DDH 設施的主要目的是在 15 張床或以下的設施中為發育障礙的居民提供 24 小時個人護理、發展、培訓和輔助健康服務。 發展障礙是在 18 歲之前發生的殘疾，並且是根據《W & I 守則》第 4512 條所定義的永久性和重大殘疾。ICF/DDH 設施為發展障礙的受益人提供這些服務，在最低限制的社區類型環境中。
中級護理發展殘疾護理 (ICF-DD/N)
ICF/DDN 設施的主要目的是在 4 至 15 張床位的設施中提供 24 小時護理監督、個人護理、培訓和康復服務，給醫療脆弱的發育殘疾受益人，或者對於未治療而顯著發展延遲，可能導致發展障礙的受益人提供 24 小時護理監督、個人護理、培訓和健康服務。 該等受益人須經醫生認證，不需要持續專業護理護理。 ICF/DDN 設施為醫療脆弱的發育殘疾人士提供服務。
資源
舉報加州醫療補助健康保健計劃詐欺行為
醫療保健欺詐是犯罪。
計劃有用的鏈接
聯絡資訊
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