財務檢討門診及行為健康科
財務審查門診和行為健康部（FROBHD）對 Medi-Cal 和其他 DHCS 計劃的門診和行為健康提供商進行財務和合規審查和審計，包括聯邦合格的健康中心，農村健康診所，當地教育機構，目標案例管理，地面緊急醫療運輸，特殊心理健康，藥物濫用預防和治療組別補助和藥物醫療組織交付系統。這些審查驗證付款給供應商，以及其報告成本是有效、準確的，並符合管轄法律、法規和計劃意圖。還提供審核數據以協助提供商費率設定目的。
提供者說明
門診和行為健康提供者通常為不需要過夜的會員提供醫療保健服務。FROBHD 目前審查下列提供者類型：
- 以成本為基礎的補償診所（CBRC）
- 藥物醫藥組織配送系統 (DMC-ODS)
- 聯邦合格健康中心（FQHC）/鄉村健康診所（RHC）
- 地面緊急醫療運輸 (GEMT)
- 印度健康計劃（IHP）
- 本地教育機構（LEA）醫療卡計費選項計劃（LEA-BOP）
- 心理健康服務法 (MHSA)
- 專業精神健康服務（SMHS）
- 藥物濫用預防及治療組別補助金（SABG）
- 針對性案例管理 (TCM)
以成本為基礎的補償診所（CBRC）
該部門將由洛杉磯縣擁有或經營的 CBRC，以合理和允許的費用的 100% 賠償。 本署向診所支付中期費率，一旦審計報告完成後，FROBHD 會調整該費率。 調整後的中期利率用於後續會計年度索償。
藥物醫藥組織配送系統 (DMC-ODS)
FROBHD 會進行藥物醫療有組織配送系統 (DMC-ODS) 成本報告審核，以提供合理的保證，確保報告成本是允許的。 此審查包括風險分析和決定最終成本結算金額，方法是 1) 根據風險分析的適當時接受中期結算金額，2）審計成本報告，以確保符合聯邦醫療保險中心 & Medicaid 服務（CMS）Pub 中包含的聯邦合理和允許成本原則。 15-1，聯邦法規守則（CFR），第 42 章，第 413.5 和 413.20 條，以及加利福尼亞法規守則（CCR）第 22 章，第 51341.1, 合同和計劃信，以及 3）確認允許成本的最終結算不超過認證公共支出（CPE）。 1 月 2023 日起，加利福尼亞州推進和創新 Medi-Cal（CalAIM）付款改革計劃，以結束基於成本的退款並將 DMC 退款轉換為服務費支付給縣行為健康（BH）計劃，過渡到政府間轉移（IGT）以資助 Medi-Cal 縣 BH 計劃付款，並實施當前程序術語（CPT）編碼轉換，從而減少行政和審計功能。
聯邦合格健康中心（FQHC）/鄉村健康診所（RHC）
FROBHD 進行費率設定成本報告和服務範圍更改（CSOSR）審計，以確保根據聯邦和州法規和法例為 FQHC/RHC 保障福利的合理和允許的成本建立潛在支付系統（PPS）費率。
在每個會計期結束時，FQHC/RHC 提供商必須提交調節請求表，該表格根據 PPS 率來完成退款。 稽核程序的部分包括檢討報告的第三方付款、對 Medi-Cal 的訪問和 Medi-Cal 財政中介支付資料的付款進行調節，以及帳單審查。
FQHC 和 RHCs 為服務不足的 Medi-Cal 受益人群作為基層醫療服務提供者。 FQHC 包括符合聯邦要求獲得根據公共衛生服務法第 330 條提供基層醫療服務的補助金的診所。 RHC 計劃旨在增加農村地區的聯邦醫療保險和醫療補助受益人的基層醫療服務。 FQHC/RHCS 按照 PPS 支付，這是每次訪問的全包費率，包括其總費用。 初始 PPS 率是針對診所特定的，並使用兩種方法之一來確定：三個可比較的診所或通過費率設定成本報告。 DHCS 通過評估三個可比較的診所或根據聯邦和州法規進行成本報告來確定 FQHC/RHC 的初始 PPS 率。 一旦訂立 PPS 利率，它就會成為基本利率，並根據聯邦規定的聯邦醫療保險經濟指數（MEI）通脹因素計算的年度增加。 如果診所提供的服務發生重大變化並符合加州法規的要求，PPS 率可以通過 CSOSR 重新計算。 在這種情況下，PPS 率可能會被修改，以反映原始 PPS 率中未反映的服務的額外費用和相關訪問。
為註冊醫療保險和/或 Medi-Cal 管理護理服務的 Medi-Cal 受益人提供的 FQHC/RHC 服務，適用於符合條件的 Medi-Cal 訪問，將以差價退款。 差異率基於提供商提供的信息，並大致估計供應商的平均第三方付款和提供商當前的 PPS 率（稱為周期付款）之間的差異。在提供者的財政年度結束時，每年會審議的整體檢查，以確保每次訪問的費用不超過 PPS 費率。
FROBHD 對 GEMT 成本報告進行審核，以提供合理的保證，確保向 GEMT 提供商的付款不超過實際成本，並且 GEMT 正在利用合格的本地資金來滿足其 CPE 要求。
GEMT 是一項補充補償計劃，為合資格的政府實體提供額外資金，為 Medi-Cal 服務收費受益人提供 GEMT 服務。 補充補償款項是根據向 Medi-Cal 受益人提供 Medi-Cal 服務費用運輸的未補償費用為基礎。 GEMT 補償是根據公共供應商所產生的 CPE 申請 FFP 的基礎。 此計劃不會產生國家一般基金開支。 CMS 要求 GEMT 提供者提交年底成本報告調節。
印度健康計劃（IHP）
在每個財政期間結束時，印度醫療服務提供者必須提交一份調解申請表，該表格根據聯邦全包費率（AIR）為雙合資格受益人（醫療保險/Medi-Cal）完成退款。 審計程序的部分包括檢討報告的第三方付款，對 Medi-Cal 訪問和 Medi-Cal 財政中介支付數據和/或管理照護計劃數據的付款進行調節，以及帳單審查。
IHP 是一項努力改善居住在整個加利福尼亞州的城市，農村和保護區或牧場社區的美國印第安人的健康狀況。 為美國印第安人提供的健康服務基於與美國政府的條約中確定的特殊歷史法律責任。 CMS 允許在部落印第安人自決和教育援助法下運作的印度醫療保健提供者參與 Medi-Cal 作為多種診所提供者類型之一，包括但不限於印度健康服務協議備忘錄（IHS-MOA）診所，FQHC，部落 FQHC 或社區診所。
本地教育機構 Medi-Cal 計費選項計劃（LEA BOP）
FROBHD 會進行財務稽核，以確定「成本和補償比較表」(CRCS) 或成本報表的最終成本結算。 如果最終結算在 CRCS（3 月 1 日）到期日後的 12 個月內未完成，則完成臨時結算。 所有 CRCS 都需要最初的最低桌面審核，其中包括對中期補償和報告的各種計劃核准率進行調節。 然後分析最小稽核，以確定稽核風險以及要執行的最終稽核類型的層級 (最小、有限或現場稽核)。
LEA 為學校環境內的醫療評估和治療費用提供聯邦部分（基於學校服務）的醫療評估和治療費用。 LEA（學區或縣教育辦事處、包機學校、社區學院地區、加州州立大學和加州大學校園）僱用或與合格的醫生簽約，以提供 LEA 醫療相關的服務。 LEA 計劃是由根據州計劃修訂（SPA）建立的聯邦和當地基金資助的 CPE 計劃。 LEA 承擔所提供服務的 100% 費用，並獲得聯邦補償的最高賠償。 此計劃不會產生國家一般基金開支。 CMS 要求年底成本報告調節和稽核，以提供合理的保證，確保所付款不超過實際成本，以及 LEA 提供合格的本地資金來滿足其 CPE 要求。 CRCS 是 LEA 供應商使用的報告機制來提交所需的數據以進行最終成本結算。 EA 向地方政府融資部（LGFD）註冊，並向 FROBHD 提交成本報告以進行審計。
心理健康服務法 (MHSA)
FROBHD 會進行審計，以確定符合 MHSA 財政要求，包括：MHSA 基金會計和投資要求，與核准的三年計劃和開支計劃和更新相比的報告支出，以及符合非替代和謹慎儲備要求的規定。 美國 MHSA 在 2004 年由加州第 63 號提案制定，旨在擴大加利福尼亞州的心理健康服務。
專業精神健康服務（SMHS）
FROBHD 稽核包括風險分析和決定最終成本結算金額，方法是 1）根據風險分析的情況下接受中期結算金額，2）審計成本報告，以確保符合 42 CFR，第 413 部和 CMS Pub 中包含的聯邦合理和允許成本原則。 15-1 和其他聯邦和州法律、法規、合同和計劃函件，以及 3）確認允許成本的最終結算不超過 CPE。 SMHS 是從更廣泛的 Medi-Cal 計劃中分成，根據 CMS 批准的《社會保障法》第 1915 (b) 條豁免運作。 縣心理健康計劃（MHP）根據 CPE 獲得 FFP 補償，並提交年度成本報告，以供 SMHS 為基於成本補償，直到 6 月 30 2023 為止。 自 2023 年 7 月 1 日起，CalAIM 支付改革計劃將 SMHS 退款轉換為使用 IGT 的退款率方法，從而減少行政和審計功能。
藥物濫用預防及治療組別補助金（SABG）
FROBHD 對各縣進行藥物濫用預防和治療區塊補助（SABG）成本報告審計，以確定分配給 SABG 的成本是否公平、公平和允許。 此審核包括風險分析和決定最終成本結算金額，方法是 1) 根據風險分析的適當時接受中期結算金額，以及 2) 審核成本報告，以確保符合第 45 CFR 第 96 部分（45 CFR）中所載的聯邦合理和允許成本原則；美國衛生和人類服務部統一行政要求、成本原則和 45 CFR 第 75 部分。
SABG 計劃的目標是幫助計劃，實施和評估預防和治療藥物使用障礙的活動。 受助人使用 SABG 進行預防、治療、康復支援和其他服務，以補充醫療保險、醫療保險和私人保險服務。 藥物濫用和心理健康服務管理局（SAMHSA）由國會委託，通過 SAMHSA 的毒品濫用治療效能合作夥伴關係分部管理 SABG 的非競爭性的配方補助金，並與國家計劃藥物濫用中心預防部門合作。 SABG 計劃涵蓋孕婦和有受養子女的婦女，靜脈藥物濫用，結核服務和初級預防服務。
針對性案例管理 (TCM)
FROBHD 會對 TCM 成本報告進行年終成本報告調節和審核，以提供合理的保證，確保退款項不超過實際成本和滿足 CPE 要求。
TCM 計劃是由聯邦和當地基金資助的選擇性計劃，為特定目標人群中的 Medi-Cal 合格個人提供全面的個案管理服務，以獲得所需的醫療、社會、教育和其他服務。 中醫服務由地方政府機構（LGA）（縣和特許城市）根據與 DHCS 的合同下提供。 TCM 計劃是一項 CPE 計劃，此計劃不會產生一般基金開支。 根據目前的 SPA，補償方法基於每次遇到的成本，而中期補償則採用前一年成本數據。 LGA 必須在 LGFD 註冊，才能將年度成本報告提交到 FROBHD 的成本報告追蹤部分 (CRTS)。
資源
舉報加州醫療補助健康保健計劃詐欺行為
醫療保健欺詐是犯罪。
聯絡資訊
財務檢討門診及行為健康科（FROBHD）
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