心理健康表格​​ 

返回心理健康許可和認證​​ 

加州醫療補助健康保健計劃手冊索賠表​​  

• MC 1982 A：聯邦補償的特殊心理健康服務醫療認證（修訂於 2025 年 04 月）
  ​​ 
• DHCS 1982 B​​  證明：Medi-Cal 特殊心理健康服務季度償付申請 - 行政費用​​  
• 接觸​​  該​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  本索賠表證明書隨附的索賠工作簿收件箱。​​  
• 加州 DHCS Medi-Cal 2023-24 州財政年度第 1-4 季度全縣平均值​​ 
  
• DHCS 1982 C Attestation：Medi-Cal 特殊心理健康服務季度報銷 - 品質保證/使用審查 (QA/UR) 費用​​ 
  
• R​​ 各向​​  該​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  本索賠表證明書隨附的索賠工作簿收件箱。​​  
• MC 1982 D：SD/MC 季度補償申請-醫療行政活動（MAA）​​ 
• MC 1982 G：SD/MC 季度賠償申請-醫療行政活動（MAA）​​ 

BHIS 認證表格​​ 

• DHCS 5259 (牧師) 09/2021): 中信縣核准者認證 & 供應商預約表格​​ 
• DHCS 5260（09/2021）：快速縣核准人認證 & 供應商預約表格​​ 
  
• DHCS 5262 號 (修正案)08/2025)：DCR 縣核准人認證和供應商委任表格​​ 
  
• DHCS 5267（12/2019）：提供者信息管理系統（PIMS）縣核准人認證 & 供應商預約表格​​ 

DHCS 申請入口網站核准表​​ 

• DHCS 7000 (09/2019): 縣核准人認證表格 — SDMC-心理健康​​ 
  
• DHCS 7204（09/2019）：縣批准人認證表格 — SDMC 酒精和毒品計劃​​ 
• DHCS 7201（09/2019）縣核准人認證表格 — 成本和財務報告系統​​ 
• DHCS 7202（09/2019）縣批准認證表格-消費者感知調查​​ 

ITWS 認證表格​​  

• MC 5254：國際電訊科技新聞網業務合作夥伴認證​​ 
• MC 5257：ITWS DHCS 員工認證​​ 
• MC 5258：國際電訊科技服務供應商認證​​ 
• MC 5273：國際貿易所縣立認證​​ 
  

心理健康認證表格​​ 

• DHCS 1800（MH 300）：電震治療（ECT），知情同意書​​ 
  
• DHCS 1800 SP：電震治療（ECT），知情同意書（西班牙語）​​ 
• 二零一八零年旅館（三百三十二號碼頭）：​​  申請長達 72 小時的評估、評估和危機干預或安置評估和治療​​ 
• DHCS 1801 SP：申請長達 72 小時的評估，評估和危機干預或安置評估和治療（西班牙語）​​ 
  
• DHCS 1802（MH 303）：非自願患者建議​​ 
  
• DHCS 1802 SP：非自願患者建議（西班牙語）​​ 
  
• DHCS 1803（MH 306）：患者權利拒絕-每月討論​​ 
  
• DHCS 1804 (MH 307)：拒絕權利/隱私 & 限制-每月​​ 
  
• DHCS 1805 (MH 308)：拒絕權利/隱私 & 限制-季刊​​ 
  
• DHCS 1806（MH 309）：進行的抽筋治療-季度報告（使用 DHCS 1011）​​ 
• DHCS 1807（MH 560）：發布受保護的健康信息和機密信息的授權​​ 
• DHCS 1807 SP：發布受保護的健康信息和機密信息的授權（西班牙語）​​ 
  
• 一八零八年度假區（一七六十年月）：​​  根據《福利及機構守則》第 5250 條（14 天緊急治療）或 5270.15 條（嚴重殘疾額外 30 天密集治療）的認證通知​​ 
  
• DHCS 1808 SP：根據福利和機構守則（西班牙語）第 5250（14 天壓力治療）或 5270.15（嚴重殘疾的額外 30 天密集治療）認證通知​​ 
  
• DHCS 1809（MH 1761）：額外 14 天密集治療認證通知​​ 
• DHCS 1810：縣 5150 縣指定設施的清單​​ 
• DHCS 1811（MH 5671）：病人信息發布的授權​​ 
• DHCS 1812（MH 5756）：智障人士自願入學申請​​ 
• DHCS 1819 心理健康服務法案（MHSA）謹慎儲備評估/重新評估​​ 
  
• DHCS 1820 年度 MHSA 收入和開支報告和調整工作表縣認證​​ 
• DHCS 1821 MHSA：調整收支摘要工作表​​ 
• DHCS 1822A 年度 MHSA 年度收入和支出報告範本和說明​​ 

其他心理健康形式​​ 

• DHCS 1011 (11/2022)：抽筋治療及精神外科治療按季報告​​ 
  
• DHCS 1012 (12/2022)：精神健康復中心計劃靈活性表格​​ 
  
• DHCS 1013 (12/2022)：精神科醫療設施的靈活性課程表格​​ 
  
• DHCS 1735 中通電 (中/C) 認證傳送 (09/2014)​​ 
• DHCS 1736 縣擁有和經營認證申請（09/2014）​​ 
• DHCS 1737 縣所擁有和經營的提供者自我調查表格（09/2014）​​ 
  
• DHCS 1739（08/2024）：心理健康專業人員許可豁免申請​​ 
  
• DHCS 1740 (05/2020): 批准委託短期住宿治療計劃​​ 
• DHCS 1746 董事委任人信息​​ 
• DHCS 1813（08/2022）：申請執照-心理健康復中心（MHRC）​​ 
  
• DHCS 1816 關於客戶資金的聲明（MHRC）​​ 
• 衞生防護中心 1814 年（08/2022）：申請執照-精神科醫療保健設施​​ 
• DHCS 1817 關於患者金錢（PHF）的聲明​​ 
  
• DHCS 1815（1/2025 年）：申請結構性門診服務特別許可證​​ 
  
• 衞生防護中心 1818 (2014 年 07 月) 刑事記錄批准轉移通知​​ 
• DHCS 3007 個人背景歷史聲明​​ 
• DHCS 3085 刑事背景檢查：角色參考​​ 
• DHCS 6030 精神科住宿治療設施（PRTF）初始許可證申請​​ 
  
• DHCS 6031 關於居民資金（PRTF）的精神病院住宿治療設施宣誓書​​ 
  
• DHCS 6032 符合聯邦法規守則第 42 章第 483 部分 G 章的年度證明​​ 
  
• DHCS 6033 精神病院院舍治療設施許可證續期申請​​