表格和流程 (Attestation& NOE)

DHCS 8052 選擇通知 (NOE) 表格與新的線上 Medi-Cal 安寧療護計畫聲明表格有何不同？

在 Medi-Cal 安寧療護選擇程序中，這兩種表格有不同但相關的用途：

• DHCS 8052 - 選擇安寧療護通知 (NOE) 表格 -記錄加州醫療保險付費服務 (FFS) 會員選擇安寧療護服務，並取得他們的知情同意和原始簽名（或其法定監護人／授權代表的簽名）。 必須由合格安寧療護人員 (QHP) 在輔導會員後完成。 保留在會員的醫療記錄中；不提交給 DHCS。 必須在 DHCS 要求或州/聯邦審計期間提供。
• Medi-Cal 安寧療護計畫聲明表- 作為正式通知 DHCS 會員已選擇安寧療護服務。 由安寧療護提供者在選擇日期後五（5）個日曆天內線上填寫。 提供者證明已符合所有要求，包括使用 DHCS 8052 取得知情同意。 自 2026 年 3 月起必須提交；不再接受電子郵件或紙本提交。

誰可以簽署 Medi-Cal 安寧療護計畫聲明書？ 

只有 HSC 第 1746.50 節所定義的合格安寧療護人員 (QHP)（例如醫師、註冊護士、LVN、醫務社工、靈性輔導師、顧問）。

如果 QHP 無法提供，辦公室人員可以填寫表格嗎？ 

可以，但 QHP 必須在表格上簽名。

同一 QHP 是否需要同時簽署「聲明表」和「NOE 表」？ 

DHCS 建議由同一 QHP 簽署兩份表格，但任何 QHP 均可簽署聲明表格。

聲明書可以由註冊護士或註冊護士簽署嗎？ 

是的。兩者都被視為 QHP。

提交「聲明表」的時間是什麼？ 

在會員選擇安寧療護的五 (5) 個日曆天內。

提交後是否可以更新聲明表格？ 

如果需要更正，必須提交新表格。

醫療服務提供者在提交「聲明表」後會收到確認嗎？ 

是的。我們將發送一封確認電子郵件。醫療服務提供者應在 MEDS 中驗證 900 代碼。

如果會員撤銷安寧療護或轉院怎麼辦？ 

透過電子郵件 MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov 通知 DHCS 的 FFS 會員。MCP 會員需要直接通知計劃。

何謂安寧療護專案宣誓表的「5 天規定」？ 

在選擇安寧療護的五個日曆天內提交表格（FFS 提交給 DHCS，MCP 提交給計畫）。

5 天規則是否有例外？ 

是。例外情況包括自然災害、技術故障、新認證的提供者以及追溯資格。

線上安寧療護專案宣告表可以儲存並稍後填寫嗎？ 

不可以，必須一次完成。

醫療服務提供者在提交安寧療護專案聲明表格後，是否會收到確認函？ 

是的。我們將發送電子郵件確認。

如果提交的資訊不正確，會發生什麼情況？ 

錯誤可能會導致自動拒絕或需要重新提交。

雙重資格的會員是否需要安寧療護專案宣告表？ 

是的。即使 Medi-Cal 是次要的，也需要有效的表格。

什麼 如果成員追溯為(註1)或 Medi-Cal？ 

聯絡安寧療護文員並提供追溯資格證明。

是否可以接受占位診斷代碼？ 

不需要。需要有效的診斷代碼和醫師證明。