加州保護 Medi-Cal 計劃的投資
背景
在 1999 年之前，加州醫療保險的詐欺行為非常普遍，而且相當不受控。透過州長 Gray Davis 的 Medi-Cal 詐欺專責小組，DHCS 反詐欺計畫被創建為一個全面且多樣化的反詐欺工作，專注於預防，同時平衡公眾健康、獲得照護和財務損失。
DHCS 反詐騙計畫的成就很大程度上歸功於 Malcolm Sparrow 建議的詐欺控制策略。這些策略包括：
- § 索賠的預付審查
- § 每項索賠都存在被審查的風險。
- § 明確指定欺詐控制責任
- § 致力於常規系統測量
- § 採用解決問題的方法來控制欺詐行為
- § 重點在於對新型詐欺行為的早期發現
- § 根據對問題嚴重性的評估來分配控制資源
到 2003 年，DHCS 從策略上改變了 Medi-Cal 計畫中的詐欺偵測和阻嚇方式，重新設計其運作，並評估所有層級的醫療照護詐欺。該計劃最初的成功為 2003 年法令第 157 章（AB 1765，Oropeza）的制定奠定了基礎，該章為加州衛生服務部（現為 DHCS）提供了額外的資源，以處理 Medi-Cal 計劃中的欺詐行為。
DHCS 反詐欺計畫目前定期對 Medi-Cal 計畫進行評估，以確定詐欺和濫用的程度，利用技術和分析方法及早發現新的詐欺手段，並透過具有成本效益的策略規劃計畫不斷提高對詐欺或濫用行為的威懾力。
投資報酬率
增加的資源帶來了積極的成果。這些年來，審核和行動的數量各有不同，但投資回報一致顯示，每花 1 美元在生產上，就能節省超過 10 美元。
下表說明自 7 月1,2008 至 10 月31,2009 期間醫療審核處 (MRB) 活動的投資報酬率 (ROI)。當已加入計劃的醫療服務提供者被發現從事詐欺或濫用，而他們的活動被制止時，反詐欺工作就會帶來「成本節省」。"避免成本」主要是當可能詐騙的申請人被阻止成為 Medi-Cal 提供者時產生的結果。
| 生產單位 | 記錄時數 | FTE * | 成本 | 節省/避免 | |
| 直接審計活動總額** | 4,623 | 57,281 | 86.36 | 美元 7,612,798 | |
| 支援活動、臨時停工、職缺和帶薪休假 | 72,755 | 109.69 | 美元 9,669,334 | ||
| 總成本節省 | 美元 43,907,977 | ||||
| 避免成本 | 美元 1,314,462 | ||||
| 總總計 | 4,623 | 130,036 | 196.05 | 美元 17,282,132 | 美元 45,222,439 |
| * 縮寫 FTE 指「全職等同」，是國家用來決定每位員工的資金水平的計算方式。 | |||||
| ** 稽核活動包括回收稽核、實地稽核審查、重新註冊審查、註冊前審查、隨機索賠審查、特殊專案及其他類型的稽核活動。 | |||||