加州要求加州醫療補助健康保健計劃負責確保會員獲得高品質、公平的護理​​ 

Sacramento ——加州Department of Health Care Services (DHCS) ) 今天公佈了品質評級，並對未達到要求績效水平的Medi-Cal Managed Care計劃 (MCP) 處以罰款。 這些行動得到了於 1 月 1、2024 生效的新 MCP 模式合約的支持，並顯著加強了對 MCP 的品質和健康公平要求。此外， DHCS首次根據績效發布了縣級行為Health Plan的品質評級。​​ 

"加州在改善醫療照護提供方式方面持續領先。DHCS 主任 Michelle Baass 表示：「我們要求 Medi-Cal 計劃合作夥伴負責，同時也與他們密切合作，以改善他們的評等。「透過這些共同努力，DHCS 尋求賦予計劃能力並支援服務提供者，為所有 Medi-Cal 會員實現整體更好的健康成果」。​​ 

重要原因：DHCS 將發布所有 MCP 和縣行為健康計劃 2022 衡量年度 (MY) 的品質衡量評級，以幫助推動改進，支持 DHCS 的50×2025 大膽目標。隨著 DHCS 繼續與 Medi-Cal 計劃合作改善品質，Medi-Cal 會員可望看到更多的計劃參與和外展活動，以確保他們的醫療需求得到優先處理，特別是促進 Medi-Cal 會員健康和福祉的預防性護理和基本護理服務。​​ 

DHCS 致力於改善 Medi-Cal 的品質、可及性和健康公平性，並要求 Medi-Cal 計劃對改善數百萬加州人的健康結果負責。​​ 

這對加州居民意味著什麼：Medi-Cal 會員應能期待在各項服務中獲得更完善的照護協調，使醫療服務體系真正為會員服務，而非讓會員承受醫療服務支離破碎所帶來的負擔。例如，兒童及青少年會員的家長應預期，醫療服務提供者及保險計畫會主動聯繫他們，安排兒童健康檢查，並協助解決就醫障礙，例如安排交通接送、協助申請CalFresh 等計畫，以及評估是否符合「強化照護管理」計畫的資格。此外，育齡婦女應預期醫療服務提供者及保險計畫會以對她們而言方便的方式，主動聯繫她們，提供相關服務，例如乳癌及子宮頸癌篩檢。​​ 

新的製裁措施： 25 個 MCP 中有 18 個因績效低於指定最低績效水準 (MPL) 而被罰款，而 2021 財年的罰款計劃數為 22 個。2022 財年，MCP 的處罰金額從 25,000 美元到 890,000 美元不等，具體金額取決於受影響的合格人口、計劃低於 MPL 的程度、與上一個財年相比的改善或惡化程度，以及該計劃分配給其成員的健康場所指數 (HPI) 得分。​​ 

所有未能達到 MPL 的 MCP 必須：​​ 

• 提交修訂後的全面品質策略，包括旨在達到或超過 2023 年所需里程碑的新干預措施。​​ 
• 詳細說明該計劃如何將足夠的資源和員工投入質量改善。​​ 
• 與 DHCS 的品質團隊密切合作，進行資料驅動的改善工作，持續解決全州所經歷的差異問題。​​ 

今年是 DHCS 首次公布縣行為健康計劃的品質評分，但沒有對這些計劃進行制裁。將於未來幾年開始對各縣採取執法行動。​​ 

支持品質提升： DHCS 致力於與 MCP 密切合作，透過採取以下措施支持計劃和全州範圍內的品質提升工作，從而提高績效評級：​​ 

• 為所有 MCP 制定兒童和生殖健康/癌症預防服務的年度改進目標，並努力提供即時數據以評估品質改進工作的有效性。​​ 
• & 作為更廣泛的「Bold Goals 50×2025」計畫的一環，我們將與社區合作，透過分享最佳實踐來協助改善工作，並與計畫夥伴及聯邦醫療保險與醫療補助服務中心（CMS）攜手，共同提升嬰兒健康檢查的品質。​​ 
• 通過區域學習合作和參與 CMS 嬰兒健康兒童訪問學習協作，提供持續的技術協助和提供質量改善工具的教程。​​ 
• 為所有 MCP 創建新的區域合作夥伴，以討論區域障礙、差異和潛在社區合作夥伴（這些基於區域的方法在 2023 年是新的）。​​ 
• 於 2023 年主辦 DHCS 品質與健康公平會議，作為計劃分享和網路品質和公平改進成功策略的論壇。​​ 
• 2024 年啟動了兩項新的全州學習合作項目，一項側重於改善和擴大兒童預防服務，另一項側重於行為健康整合以及 MCP 與縣行為Health Plan之間的改進合作。​​ 

計劃的績效：根據與 DHCS 簽訂的合約，所有計劃（包括 MCP 和縣行為健康計劃）都必須達到 DHCS 為每項 Medi-Cal 管理性護理責任集 (MCAS) 績效測量設定的 MPL。就 MCP 而言，與 2021 MY 相比，雖然大多數措施中符合 MPL 的報告單位百分比有所增加，但某些措施中符合 MPL 的報告單位數量有所減少。​​ 

報告單位定義為確定網路充足率、MCP 品質績效衡量標準和激勵Program所依據的最小地理邊界。 報告單位可以是單一縣，也可以是人口較少地區的幾個縣的集合。2022 財年，共有 25 個 MCP 下轄 56 個 MCP 報告單元。​​ 

此外，DHCS 在 2022 年對 MCP 採取的措施比 2021 年更多。因此，所有計劃的總制裁金額大幅增加，這是由於兩項措施（兒童保健就診和子宮頸癌篩檢）對大量人口的影響。這兩項措施佔制裁總額的70%以上。​​ 

在兒童健康領域中，雖然大多數衡量指標顯示整體改善，達到 MPL 的報告單位百分比增加，但大多數 MCP 在半數兒童健康衡量指標上仍難以達到 MPL。此外，與 2021 財政年度相比，2022 財政年度的兒童和青少年健康照護門診的強制性供款（MPL）增加了 3.62%。如果 MPL 與 2021 MY 相同，則會有額外 27% 的報告單位符合 MPL 基準。這是很重要的，因為兒童和青少年健康照護就診計畫包括一些人數最多的會員。與 2021 MY 比率相比，52% 的報告單位在此項指標上有所改善。​​ 

精神疾病急診室就診後的後續追蹤是另一個焦點，約有 70% 的報告單位低於 MPL，不過整體而言，符合 MPL 的報告單位數目比 2021 年度提高了約 20%。MCP 在急診室就診後的後續藥物使用量測中表現優異，幾乎有 90% 的報告單位符合 MPL。​​ 

就縣級行為健康計劃而言，縣級在心理健康品質評量方面整體表現良好，71% 的縣至少有一半的心理健康評量符合強制性邊界值，這些心理健康評量與急診室就診後的追蹤、與精神疾病有關的住院，以及抗憂鬱藥物的管理有關（16% 的縣至少有四分之三的心理健康評量符合強制性邊界值）。各縣在藥物使用障礙 (SUD) 措施方面的表現類似，80% 的縣在至少一半的 SUD 急診室就診後追蹤、阿片類藥物使用障礙的藥物治療，以及 SUD 治療的開始和參與等相關措施方面達到 MPL，但沒有縣在至少四分之三的 SUD 措施方面達到 MPL。​​ 

補充資訊：DHCS 的《全面品質策略》闡明了透過「Bold Goals 50X2025」計畫實現改善的具體路徑，該計畫將提升兒童與婦女預防性服務、孕產婦醫療照護成果及行為健康整合等領域的品質指標，同時維持成人慢性病治療成果的優異表現。DHCS 每年評估品質評分，並對未達標的 MCP 實施財務處分。​​ 

作為提高 MCPs 透明度和問責性承諾的一部分，DHCS 去年首次公開發佈了所有 MCPs 的品質評量評級，並要求 MCPs 立即採取具體行動以改善其品質評級。這些努力，以及針對 MCP 的稽核和強化的品質指標，都是為了改善數百萬加州人的健康成果。州長 Newsom 頒佈了第1642 號議會法案（2019 年法規第 465 章），賦予 DHCS 對 MCP 未達到特定績效水平提高金錢制裁的權力。新的 MCP 合約於 1 月1,2024 生效，以提供一個更以人為中心、更注重公平和資料驅動的 Medi-Cal 計劃。​​ 

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