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申請、表格和費用​​ 

行為健康執照和認證入口網站新增申請類型​​ 

行為健康許可證和認證入口網站現在將接受修訂申請，使 DHCS 管理的所有四種物質使用障礙 (SUD) 許可證和認證申請類型都可在線上進行。酒精和其他藥物提供者現在可以提交執照和/或認證計劃的初始、照護等級指定、修訂和續期申請。我們鼓勵活躍的計劃提供者登入以設定他們的組織並驗證他們的個人資料。​​ 

登入​​ 

衛生護理服務部（DHCS）擁有唯一權授權成人酒精或濫用藥物濫用康復或治療設施，也稱為住宅物質使用障礙（SUD）治療設施。DHCS 還擁有唯一權證明和監控所有門診酒精和其他藥物計劃，也稱為提供治療、康復、排毒或成癮治療藥物（MAT）服務的門診 SUD 治療計劃。任何 SUD 計劃在根據《健康和安全守則》第 11832.3 條 (b) 分部（b）的 DHCS 強制性認證，並符合酒精和其他計劃認證（2025 年 2 月修訂）中概述的要求，均可自願申請認證。​​   

應用​​ 

請注意：如果您有興趣同時申請執照和認證，我們鼓勵您透過DHCS Licensing and Certification Portal 完成此申請。

如果您不使用 Licensing and Certification Portal，請將所有申請表一起透過電子郵件提交至 LCDSUDApplication@dhcs.ca.gov。對於首次授權和認證，包括 DHCS 6002 和 DHCS 6040 表格。續期申請時，請附上 DHCS 5999 和 DHCS 6043 表格。所有申請應作為同一包裹的一部分提交。無需提交重複的證明文件。​​ 

DHCS 護理等級指定​​ 

請注意：如果您有興趣同時申請執照和認證，您可以在DHCS Licensing and Certification Portal 的指引下完成此申請。​​ 

如果您選擇不使用「授權與認證入口網站」而以電子郵件提交，您必須一併完成並提交所有適用的表格。對於初次申請，這包括 DHCS 6002、DHCS 6040、DHCS 4022 和 DHCS 4030（如適用）。​​  

所有申請應作為同一申請套件的一部分提交。不需要提交重複的證明文件。​​  

同時提交初始申請和護理等級申請有助於確保及時和協調地審核您的執照和護理等級請求。​​ 

補充表格​​ 

Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment (DHCS 4026)​​ 
員工及醫療保健專業人員資訊 (DHCS 5050)​​ 
健康檢查報告 (DHCS 5077)​​ 
計劃總監資訊 (DHCS 5082)​​ 
Administrative Organization – Corporation, Nonprofit Corporation Limited Liability Company, General Partnership or Limited Partnership (DHCS 5083)​​ 
Administrative Organization – Public Agency or Sole Proprietor (DHCS 5084)​​ 
行政責任 (DHCS 5085)​​ 
康復及治療服務時間表 (DHCS 5086)​​ 
客戶健康問捲和初步篩檢問題 (DHCS 5103)​​ 
Cuestionario de Salud y Preguntas Iniciales de Evaluación del Cliente (DHCS 5103 SP)​​ 
員工健康問卷 (DHCS 5105)​​ 
醫療保健從業人員附帶醫療服務確認書 (DHCS 5256)​​ 

雜項表格​​ 

費用​​