認證乳房切除術師應用程序
在其執業範圍內行事的 CMFMedi-Cal Fee-for-Service 提供者必須作為個人、團體提供者或渲染提供者透過 PAVE（ 提供者申請和註冊驗證 ）申請加入 專案，並將被分配與加州法規(CCR)第22 章第51103 節中定義的義肢提供者類型相同。
根據福利 & 機構守則（W & I 守則）第 14043.75 (b) 條， DHCS為申請加入加州醫療補助健康保健計劃專案的 CMF 提供者制定了具體的申請和加入要求，以獲得其向加州醫療補助健康保健計劃受益人提供的承保服務的報銷。 請參閱標題為「加州醫療補助健康保健計劃註冊乳房切除裝配工的註冊要求和程序」的公告以獲取更多資訊。
認證
在申請加州醫療補助健康保健計劃之前，請先檢查美國矯形和義肢認證委員會，以確保您符合認證要求。 要註冊為加州醫療補助健康保健計劃中的 CMF 提供者，所有乳房切除術安裝人員目前必須獲得美國矯形、義肢和足部認證委員會或認證/認可委員會的認證。
所需文件
收集以下所需文件（視適用），並將其附加到已填妥的申請中。 請確保附件的文件清晰可讀。
- 美國矯形、義肢認證委員會 & 足部或認證/認證委員會獲得乳房切除術裝修師的認證。
- 供應商的駕駛執照或州發出的身份證（在美國 50 或哥倫比亞特區發行），或簽署申請人，且具有法律約束申請人或提供商的權力的人。 除非提供者是公司，否則簽名必須是提供者的簽名。 如果提供商是公司，並且申請將由提供商以外的人簽署，請提交該公司章程中的部分副本，該部分確定簽署人有法律約束該公司的權力。
- 聯邦雇主識別碼 (FEIN) 或個人納稅人識別碼 (ITIN) 驗證，如果未使用社會安全號碼，請提交國稅局 (IRS) 生成的最新文件。唯一可接受的文件包括 IRS 生成的 Letter 147-C、IRS 生成的 Form 941（雇主季度聯邦報稅表）、IRS 生成的 Form 8109-C（存款憑單）或 IRS 生成的 Form SS-4（僅限 FEIN/ITIN 指派的正式確認通知）。注意：申請表上申請人或提供者的法定姓名必須與 IRS 生成的文件上的姓名完全一致；申請人/提供者必須是 IRS 文件上所列實體的所有者或高級職員。如需詳細資訊，請造訪
IRS或致電 (800) 829-4933。 - 進行商業活動的任何城市和/或縣的當地營業執照、稅務證書和許可證 。注意：申請表上申請人或提供者的名稱和營業地址必須與所有當地執照和許可證上的營業名稱和營業地址完全一致。如果不需要營業執照/許可證，請提交當地市/縣出具的書面聲明，說明您的企業不需要任何執照或許可證。如需更多資訊，請聯絡您所在城市的商業執照辦公室和/或造訪
California State Association of Counties 網站，然後按一下「California's Counties」連結，再選擇「County Web Sites」。 - 如果使用的是虛構商業名稱 ，且該商業名稱與您申請表上的法定名稱不同，則需提供由主要營業地點所在縣簽發的已記錄/蓋章的 虛構商業名稱聲明 (FBNS)。例如，就公司而言，除州務卿所記錄的公司名稱外，任何其他名稱均需申請 FBNS。注意：申請表、所有當地商業執照/許可證和 FBNS 上申請人或提供者的商業名稱和商業地址必須完全一致。若要確定提交虛構公司名稱的適用縣級機構，請造訪
California State Association of Counties 網站，然後按一下「 California's Counties」連結，再選擇「County Web Sites」。 - California State Board of Equalization 簽發的賣家許可證 （如適用）。注意：申請書上申請人或提供者的商業名稱和商業地址必須與銷售者許可證上的商業名稱和商業地址相符。如需詳細資訊，請致電
Equalization 委員會 ，電話：(916) 445-6362 或造訪其網站「銷售& 使用稅」連結。 - 如果您的業務是合作夥伴關係，則完全執行的合作夥伴協議。 透過指出實體是一般合夥企業或有限合夥人，並提交以下事項，可以避免處理延誤：
- a) 對於一般合夥人，列出所有合夥人的清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比；或
- b) 對於有限合夥人而言，識別一般合夥人的資料，以及所有合夥人清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比。
- 若要驗證或變更您合夥企業的名稱和/或狀態，或瞭解更多資訊，請造訪
州務卿 California Business Portal 並按一下「California Business Search」（加州 商業 搜尋）連結或其他適當的連結。
- 如果您的企業是一家 公司，您可以附上一份由州務卿存檔的「公司章程」副本，以及一份董事和高級職員的姓名和職稱清單，並列明每位董事和高級職員的所有權和控制權百分比，以避免處理延誤。若要驗證或變更您公司的名稱和/或狀態，或瞭解更多資訊，請造訪
州務卿加州商業入口網站，並按一下「California Business Search」（加州商業搜尋）連結或其他適當的連結。 - 證書 商業責任保險（商業、一般責任或綜合責任保險或辦公樓宇保險），每宗賠償金額不少於 100,000 美元，年度最低總額為 300,000 美元。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址、生效日期和保障限制。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址，包括套房號（如適用），必須完全符合保險證明書或聲明表上的受保人姓名和地址。
- 專業責任保險證書，每宗賠償金額不少於 10 萬元，年度最低總計 30 萬元。 可接受的驗證是保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人名稱、生效日期和保障限制。 注意：如乳房切除術師證書上所顯示的提供者的姓名，也必須在專業責任保險的驗證上顯示。
- 如果您的企業有一名或多名員工，則加州法律要求提供工傷賠償保險證明。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址以及生效日期。 如果沒有需要工人補償保險，則必須提供解釋。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全符合保險證書上的受保人姓名和地址。
- 簽署的租賃協議，如果商業處所不屬於申請人或供應商所有。 注意：申請人或提供商的姓名和營業地址必須與租賃協議上的租客姓名和地址完全相符。
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
形式
所有申請考慮加入加州醫療補助健康保健計劃專案的 CMF 申請人 必須透過PAVE填寫並提交申請。
董事會認證矯形師和假牙醫提供者的注意事項
參加加州醫療補助健康保健計劃專案的認證義肢師目前可以向符合資格的按服務收費受益人提供 CMF 服務，並在其註冊日期或之後向DHCS收取服務日期的費用。
已加入加州醫療補助健康保健計劃專案並成為委員會認證的乳房切除裝配工並希望提供這些服務的認證矯形師，可以透過PAVE提交完整的補充變更請求以報告其新認證，並且必須附上一份副本其有效的乳房切除鉗工認證。
參加加州醫療補助健康保健計劃專案並在未來獲得矯形器委員會認證或義肢委員會認證並希望提供這些服務的 CMF 可以透過PAVE提交完整的補充變更請求以報告新認證並附上一份副本。