基於臨床的認證護士助產士申請信息
合格
此註冊類型僅適用於獨家在 Medi-Cal 註冊的持牌基層醫療診所提供基層醫療服務的個人認證護士助產士，沒有其他經營地點（即醫療辦公室）提供服務，並需要為一般急性護理醫院提供的住院產科服務收費計費。 群組不符合此類型的註冊資格。
Pursuant to the regulatory Provider Bulletin published in June 2009, effective July 15, 2009, DHCS has established procedures for the enrollment of certified nurse midwives who are solely employed by or provide services pursuant to a contract with licensed primary care clinics, and who do not have any active Medi-Cal provider number issued to them individually to bill for clinical services to Medi-Cal beneficiaries at another location and as such, use the licensed primary care clinic as their established place of business. This type of enrollment allows the certified nurse midwife to bill for inpatient services only and not for services provided at the Licensed Primary Care Clinic. In order to determine whether or not you qualify for this type of enrollment, please read the detailed Provider Bulletin: “Requirements and Procedures for ‘Clinic-Based Certified Nurse Midwife’ Enrollment”.
如果您有資格註冊為基於臨床的認證護士助產士：基於臨床的認證護士助產士必須通過 PAVE（提供者申請和註冊驗證）提交個人申請。
授權
在申請 Medi-Cal 之前，請先查看加州註冊護理委員會網站，以確保您符合所有許可要求。
所需文件
接下來，收集下面列出的所需文件（視適用），以便在完成 PAVE 申請時將它們上傳到 PAVE。 請確保上傳的文件易於閱讀。
- 目前持有加州護理執照及
目前的助產士認證。如果適用，也請附上您的 DEA 註冊證書和/或助產士提供號碼。 - 簽署申請人的駕駛執照或州發出的身份證（在美國 50 或哥倫比亞特區發行）。 簽名必須是認證護士助產士申請人的簽名。
- 助產士申請人的聯邦雇主辨識碼 (FEIN) 驗證、
僅在未使用社會安全號碼的情況下，提交國稅局 (IRS) 生成的最新文件。唯一可接受的文件包括 IRS 生成的 Letter 147-C、IRS 生成的 Form 941（雇主的季度聯邦報稅表）、IRS 生成的 Form 8109-C（存款憑單）或 IRS 生成的 Form SS-4（僅限 FEIN 指派的正式確認通知）。注意：申請表上申請人或提供者的法定姓名必須與 IRS 生成的文件上的姓名完全一致；申請人/提供者必須是 IRS 文件上所列實體的所有者或高級職員。如需詳細資訊，請造訪
IRS 或致電 (800) 829-4933。 - Licensed Primary Care Clinic Cover Letter from each Medi-Cal-enrolled clinic at which you provide services. The letter should include the required information as described on pages three and five of the provider bulletin titled, “Requirements and Procedures for ‘Clinic-Based Certified Nurse Midwife’ Enrollment”.
- Certified Nurse Midwife Cover Letter (at least one) that includes the required information as described on pages four and five of the provider bulletin titled, “Requirements and Procedures for ‘Clinic-Based Certified Nurse Midwife’ Enrollment”.
- 專業責任保險證書，每宗賠償金額不少於 10 萬元，年度最低總計 30 萬元。 可接受的驗證是保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人名稱、生效日期和保障限制。 注意：加州醫療執照上顯示的提供者名稱也必須顯示在職業責任保險的驗證中。
- 如果您已成立公司，則可附上一份由州務卿提交的
州務卿存檔的「公司章程」副本，以及董事和高級職員的姓名和職稱清單，並列明每位董事和高級職員的所有權和控制權百分比。
- 您的虛構企業名稱聲明副本，僅在適用情況下。
鋪路門戶
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