牙科申請資訊
Dental providers may apply for enrollment in the Medi-Cal Fee-For-Service program as individuals, group providers, rendering providers, ordering/referring/prescribing providers, or crossover-only providers by submitting an electronic application through the Provider Application for Validation and Enrollment (PAVE) online enrollment portal, along with all supporting documentation. For more information, please see the regulatory provider bulletin titled, “Updated Requirements and Procedures for the Enrollment of Medi-Cal Dental Providers.”
自 10 月 31、2022 日起，DHCS 不再接受牙科服務提供者的紙本申請。
牙科提供者包括持牌牙醫、註冊牙科衛生師、註冊牙科衛生專員、替代診所的註冊牙科衛生師，以及具有擴展職能的註冊牙科衛生師。 但是，牙科助理、註冊牙科助理或擴展職能的註冊牙科助理無權直接參加加州醫療補助健康保健計劃或直接開立帳單。
PAVE 的牙科提供者資源
牙科提供者的申請要求
所有要求註冊、更改註冊或繼續註冊Medi-Cal Fee-for-Service專案的牙科申請人必須透過 PAVE 線上系統（可在PAVE網站上取得）提交電子表格。
首選臨時提供者資格
持牌牙醫可以要求並提供文件和驗證以考慮註冊 Medi-Cal 計劃作為首選臨時提供者。 首選臨時提供者狀態可將 DHCS 回應的截止日期從 180 天縮短為 150 天。 但是，仍需要滿足所有程序要求。 如果以下所有陳述都是真的，則可能會達到偏好狀態：
- 申請人持有由加州牙科委員會頒發的現行牙醫執照，該執照未被吊銷（無論是否暫停）、暫停、緩刑或受到其他限制；
- 申請人目前已通過根據 1975 年諾克斯-基恩醫療保健服務計劃法授權的醫療保健服務計劃註冊為牙科提供者；
- 申請人從未透過加州醫療補助健康保健計劃牙科撤銷和/或暫停特權；和
- 申請人在醫療保健誠信和保護數據庫/國家從業人數據庫（HIPDB/NPDB）中沒有任何不良條目。
大學入學
大學提供者是認可的大學牙科學校。 這些提供者必須在電子表格申請表中註明他們是以大學提供者身份申請，並上傳教師許可證或大學委任牙科主任的信件。
呈現醫生註冊
為牙科提供者群體提供服務的醫生必須以提交電子表格申請，作為轉譯提供者與牙科提供者群組連結，並且必須附上有效的醫生/外科醫生執照以及有效的醫療全身麻醉許可證。
專業報名
- 基於設施的牙科提供者註冊
「機構內服務提供者」指註冊為服務提供者的自然人或專業公司，其僅在一家或多家持證醫療機構或與健康相關的機構內為 Medi-Cal 受益人提供服務。有關此類註冊的要求和程序的詳細信息，請參閱題為“作為‘機構型提供者’註冊的最新要求和程序”的監管提供者公告。機構型醫療服務提供者必須在電子表格申請中表明他們正在申請註冊為機構型醫療服務提供者，並提交上述提供者公告中概述的證明信。
- 校本牙科提供者註冊
基於學校的提供者為學校園內的小學、中學或高中學生提供服務。 這些提供者必須使用學校地址作為服務地址註冊，在電子表格申請表中註明他們是以學校為基礎提供者的身份申請，並上傳學校與提供者之間簽署的合同。
- 移動牙科診所報名
流動診所須在電子表格申請表中表示他們正在申請註冊為流動牙科診所。 這些提供者還需要：
- 輸入加州牙科委員會頒發的流動牙科診所許可證號碼並附上清晰的副本；
- 根據法律要求附上其車輛 DMV 登記；及
- 根據法律要求附上他們的車輛保險。
- 替代診所的註冊牙科衛生專員
根據《加州法規》第 22 章第 51000.60 節的規定，擁有辦公室為患者看診的註冊牙科保健員必須滿足規定的營業地點要求。
此外，根據《商業和職業法典》第 1925 和 1926 條的規定，在住宅設施、居家病人住所、集體住宅、持證醫療機構或其他允許的場所提供服務的註冊牙科保健師，無需滿足規定的營業場所要求即可為患者提供服務。這些服務提供者可以使用行政辦公地址作為其服務地址進行註冊，並且可以透過提交以下服務提供者公告中概述的證明，申請豁免某些既定的營業場所要求。
此外，從事其他執業方式的註冊牙科保健師可以使用手機作為主要辦公室電話。有關此類註冊的要求和程序的詳細信息，請參閱題為“ Medi-Cal 牙科提供者註冊的最新要求和程序”的監管提供者公告。
授權
Prior to applying to Medi-Cal, first check the Dental Board to ensure you meet all of the licensing requirements shown under the tab, “Licensees”.
所需文件
- 申請人或提供者的當前加州牙科、註冊牙科保健員、替代實踐註冊牙科保健員和擴展功能註冊牙科保健員許可證。 請注意，州外提供商將需要提供適用於其州的專業執照副本。
- Driver’s License or state-issued identification card (issued within the 50 United States or the District of Columbia) of the provider, or person signing the application who has the authority to legally bind the applicant or provider.
- Federal Employer Identification Number (FEIN) verification, by submitting a current Internal Revenue Service (IRS) generated document. The only acceptable documents include an IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer’s Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), or IRS-generated Form SS-4 (only the official Confirmation Notification of FEIN/ITIN assignment). Note: The legal name of the applicant or provider on the application must match the name on the IRS-generated document. For further information, please visit the IRS or call them at (800) 829-4933.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on all local licenses and permits. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- 如果使用虛構的商業名稱，且該商業名稱與申請中的法定名稱不同，則需要提供由主要營業場所所在縣簽發的已登記/蓋章的虛構商業名稱聲明（FBNS）。例如，對於公司而言，除州務卿處登記的公司名稱外，任何其他名稱都需要 FBNS。注意：申請表上的申請人或提供者的企業名稱和企業地址、所有當地營業執照/許可證以及 FBNS 必須一致。要確定提交虛構商業名稱的適用縣級機構，請訪問加利福尼亞州縣協會網站，點擊“加利福尼亞州的縣”鏈接，然後選擇“縣級網站”。
- 假名許可證 (FNP)，由適當的委員會（例如，加州牙科委員會和加州牙科衛生委員會）頒發（如果適用）。 若要確定 FNP 是否適用，請瀏覽 加州牙科委員會 或者 加州牙科衛生委員會 網站。
- Seller’s Permit issued by the California State Board of Equalization, if applicable. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on the seller’s permit. For further information, call the Board of Equalization at (916) 445-6362 or visit their Web Site.
- 如果您的業務是合作夥伴關係，則完全執行的合作協議和修訂。 透過指出實體是一般合夥企業或有限合夥人，並提交以下事項，可以避免處理延誤：
- 對於一般合夥人，所有合夥人的清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比；或
- 對於有限合夥人，指定一般合夥人的資訊，以及所有合夥人清單，其中包含每個合作夥伴的所有權或控制權益百分比。
- To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- Articles of Incorporation, if your business is a corporation. For further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- 商業責任保險證明（商業責任險、一般責任險、綜合責任險或辦公場所保險），每次索賠金額不得少於 10 萬美元，年度累計金額不得少於 30 萬美元，除非申請特殊註冊（有關更詳細的信息，請參閱上面的“特殊註冊”部分）。可接受的證明文件可以是自保證明，也可以是保險公司簽發的保險證明或聲明單，其中包含保險公司的名稱、被保險人的姓名和營業地址、生效日期和承保範圍。注意：申請表上的申請人或提供者的姓名和營業地址（如適用，包括套房號碼）必須與保險證明或聲明單上的被保險人的姓名和地址一致。
- 專業責任保險證明，每次理賠金額不低於 10 萬美元，年度累計金額不低於 30 萬美元。可接受的證明文件是由保險公司簽發的保險證明或聲明單，其中包含保險公司的名稱、被保險人的姓名、生效日期和承保範圍。注意：提供者的姓名必須與專業執照上的姓名一致，並且必須出現在專業責任保險的核實文件中。
- Certificate of Workers’ Compensation Insurance is required by California law, if your business has one or more employees, unless applying for specialized enrollment (see Specialized Enrollment section above for more detailed information). Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, and effective dates. If no Workers’ Compensation insurance is required, an explanation must be provided. Note: The name of the applicant or provider must match the insured’s name on the certificate of insurance.
- 如果營業場所不是申請人或提供者的財產，則需要簽署租賃協議，除非申請特殊註冊（有關更多詳細信息，請參閱上面的特殊註冊部分）。注意：申請人或提供者的姓名和營業地址必須與租賃協議上承租人的姓名和地址一致。
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
- 專業註冊的其他文件
- 基於設施的牙科提供者註冊
基於設施的提供者必須在電子表格申請中註明他們正在申請成為基於設施提供者的註冊，並提交上述提供者公告中所述的證明信。
- 校本牙科提供者註冊
學校服務提供者必須使用學校地址作為服務地址註冊，在電子表格申請中註明他們是以學校為基礎提供者的身份申請，並上傳學校與提供者之間簽署的合同。
- 移動牙科診所報名
流動診所須在電子表格申請表中表示他們正在申請註冊為流動牙科診所。 這些提供者還需要：
- 輸入加州牙科委員會頒發的流動牙科診所許可證號碼並附上清晰的副本；
- 根據法律要求附上其車輛 DMV 登記；及
- 根據法律要求附上他們的車輛保險。
- 註冊牙科衛生專員（替代診所）報名
以替代執業方式提供服務的註冊牙科保健師，如果僅在住宅設施、居家人士住所、集體住宅、持證醫療機構或《商業和職業法典》第 1925 和 1926 條允許的其他場所提供服務，可以使用行政地點地址作為其服務地址進行註冊，並且可以通過提交上述提供者公告中概述的證明，申請某些既定的營業場所要求豁免。
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