整骨醫學博士申請信息
Doctors of Osteopathic Medicine are required to submit their individual and/or group applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment). If you are submitting a group application, please ensure you also submit at least two rendering applications in PAVE in order to form your group.
醫學醫生、整骨醫生、醫師助理及護士從業人士可以組成醫療組合作為註冊目的；註冊註冊護士麻醉師可註冊成為專門麻醉科的醫生組；持牌助產士和認證護士助產士可加入專門生產科醫生組。
如果您的醫療診所設在一或多間普通急診醫院、農村普通急診醫院或急性精神科醫院，請參閱醫院醫生下的說明。
Physicians who are board-certified in Clinical Genetics may apply for, and receive, a separate category of service (COS) for reimbursement for genetic services. In order to add this category of service, please submit a Medi-Cal Supplemental Changes Form (DHCS 6209) to DHCS PED as this cannot be completed in PAVE.
授權
Prior to applying to Medi-Cal, first check the Osteopathic Medical Board of California to ensure you meet all the licensing requirements shown on their link, “Laws & Regulations.”
所需文件
接下來，收集下面列出的所需文件（視適用），以便在完成 PAVE 申請時將它們上傳到 PAVE。 請確保上傳的文件易於閱讀。
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加州整骨醫師和外科醫師執照
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供應商的駕駛執照或州發出的身份證（在美國 50 或哥倫比亞特區發行），或簽署申請人，且具有法律約束申請人或提供商的權力的人。 除非提供者是公司、政府實體或非營利組織，否則簽名必須是提供者的簽名。 如果提供者是這三種實體類型之一，且申請將由供應商以外的人簽署，請提交文件，以識別簽署人有權合法約束該公司或非營利組織或代表政府實體的權力。
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如果沒有使用社會安全號碼，則通過提交當前的稅務局 (IRS) 產生的文件來驗證聯邦僱主識別號碼 (FEIN) 或個人納稅人識別號碼 (ITIN)。 唯一可接受的文件包括 IRS 產生的信件 147-C、IRS 產生的表格 941（雇主的季度聯邦納稅申報表）、IRS 產生的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（僅限 FEIN/ITIN 分配的官方確認通知）。 注意：申請人或提供者的法定名稱必須與 IRS 產生的文件上完全相符；申請人/提供者必須是 IRS 文件上列出的實體的擁有者或官員。 如需更多資訊，請向國稅局查詢或致電 (800) 829-4933。
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臨床實驗室改善修訂（CLIA）證書（全頁），適合所進行的測試水平（如提供實驗室服務）。 如需了解更多信息，請訪問聯邦醫療保險和醫療補助服務中心。 注意：申請人或提供者的姓名和營業地址，CLIA 證書和州立臨床實驗室許可證/註冊必須完全相符。
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如果提供實驗室服務，國家臨床實驗室許可證/註冊，或驗證豁免許可證/註冊。 致電 (510) 620-3800 致電實驗室現場服務辦公室，確定您需要提交哪些具體表格，然後下載這些表格。 注意：申請人或提供者的姓名和營業地址，CLIA 證書和州立臨床實驗室許可證/註冊（或豁免）必須完全相符。
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Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
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Fictitious Name Permit (FNP) issued by the Osteopathic Medical Board of California, if using a fictitious name for your osteopathic medicine practice, as defined by the Board. Note: The business name of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FNP must exactly match. For further information, visit the Osteopathic Medical Board, select the “Forms” link, and then select “Fictitious Name Permit.”
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加州平等委員會頒發的賣方許可證（如果適用）。 注意：申請人或提供商在申請上的商業名稱和商業地址必須與賣家許可證上的商業名稱和商業地址相符。 有關更多信息，請訪問均衡委員會或致電 (916) 445-6362。
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如果您的業務是合作夥伴關係，則完全執行的合作夥伴協議。 透過指出實體是一般合夥企業或有限合夥人，並提交以下事項，可以避免處理延誤：
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a) 對於一般合夥人，列出所有合夥人的清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比；或
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b) 對於有限合夥人，指明一般合夥人的資料，以及所有合夥人清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比。
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To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal, and select the “California Business Search” link or other appropriate link.
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If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name or status of your corporation, or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
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商業責任保險證書（商業、一般責任或綜合責任或辦公樓宇保險），每宗賠償金額不少於 100,000 美元，年度最低總額為 300,000 美元。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址、生效日期和保障限制。
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註：申請人或提供者的姓名和營業地址，包括套房號（如適用），必須完全符合保險證明書或聲明表上的受保人姓名和地址。 ** 如果應用程序上的營業地址被識別為持牌醫療設施，並且提供者在該持牌健康設施內提供所有服務，則提供者無法獲得商業責任保險。 如果在多個持牌醫療設施提供服務，請提供所有設施名稱和公司地址的清單。
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專業責任保險證書，每宗賠償金額不少於 10 萬元，年度最低總計 30 萬元。 可接受的驗證是保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人名稱、生效日期和保障限制。 注意：加州整骨醫師和外科醫師執照上顯示的提供者名稱也必須顯示在職業責任保險的驗證中。
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如果您的企業有一名或多名員工，則加州法律要求提供工傷賠償保險證明。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址以及生效日期。 如果沒有需要工人補償保險，則必須提供解釋。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全符合保險證書上的受保人姓名和地址。
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簽署的租賃協議，如果商業處所不屬於申請人或供應商所有。
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注意：申請人或提供商的姓名和營業地址必須與租賃協議上的租客姓名和地址完全相符。
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具有連帶責任協議的繼承人責任( DHCS 6217 )（如果適用）。
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If you are enrolling as a Clinic-Based Provider, Facility-Based Provider, or Preferred Provider, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal site and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”
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