豁免執照診所申請信息
免於執照申請的診所必須透過 PAVE（提供者申請和註冊驗證）提交其個人和/或團體申請。
申請時，應在 PAVE 系統中上傳一封信函，信函中應說明貴公司免於執照申請的健康與安全法規章節；應列出所有設備註冊號碼以及（如適用）放射衛生部門的註冊證明；應列出所有診斷服務以及您打算開具賬單的 CPT 代碼；應列出提供服務技術部分的技師姓名（如適用）以及提供服務專業部分的醫生姓名。
申請費
自 1 月 1、2013 日起，申請註冊為免執照診所的申請人須在提交申請時繳納申請費。《聯邦法規第 42 章第 455.460 條監管提供者公告》中關於 Medi-Cal 申請費要求的具體資訊提供了有關此要求的具體資訊。有關當前申請費信息，請參閱 Medi-Cal 提供者註冊部門頁面的資源部分。
註冊證書及牌照
在申請Medi-Cal之前，請先查看放射健康分部 (RHB)網站，點擊“ Program ”，然後點擊“放射健康分部”，確保您滿足適用於您診所的所有認證、註冊和許可要求。 另外，請向California醫學委員會核實，以確保您符合所有執照要求。 如適用，也請與California公共衛生部實驗室現場服務處聯繫（510）620-3800，以確保您符合所有許可要求。
- RHB 放射設備註冊和/或
乳房X光機認證； California放射科主管操作員許可證、放射技師證書/執照和/或 X 光技師許可證和/或
乳房放射技師證書（如適用） ；
由 DPH 放射健康部門核發的現行放射性物質許可證（如適用）
目前認證的乳房X光設施證明（如適用）；現行
California主管醫師執業執照。 根據所用設備類型，還需要其他所有必要的醫療證明和註冊文件。 - 提供者的駕駛執照或州政府頒發的身份證（在美國 50 個州或哥倫比亞特區頒發），或簽署申請且有權代表申請人或提供者簽署申請的人的身份證。除非提供者是公司，否則簽名必須是提供者本人的簽名。如果提供方是公司，而申請將由提供者以外的人簽署，請提交公司章程中明確簽署人有權代表公司簽署申請的章節副本。
- 提供者的駕駛執照或州政府頒發的身份證（在美國 50 個州或哥倫比亞特區頒發），或簽署申請且有權代表申請人或提供者簽署申請的人的身份證。除非提供者是公司，否則簽名必須是提供者本人的簽名。如果提供方是公司，而申請將由提供者以外的人簽署，請提交公司章程中明確簽署人有權代表公司簽署申請的章節副本。
- 如果未使用社會安全號碼，則需提交美國國稅局 (IRS) 簽發的最新文件，以驗證聯邦雇主識別號碼 (FEIN)或個人納稅人識別號碼 (ITIN)。唯一可接受的文件包括 IRS 簽發的 147-C 號信函、IRS 出具的 941 表格（雇主季度聯邦納稅申報表）、IRS 出具的 8109-C 表格（存款憑證）或 IRS 出具的 SS-4 表格（僅限 FEIN/ITIN 分配的正式確認通知）。注意：申請表上申請人或提供者的法定姓名必須與國稅局所發出的文件上的姓名完全一致；且申請人/提供者必須是國稅局文件中所列實體的所有者或負責人。如需了解更多信息，請諮詢美國國稅局或致電 (800) 829-4933。
- 進行業務活動所在城市和/或縣的當地營業執照、稅務證明和許可證。注意：申請表上的申請人或提供者的姓名和營業地址必須與所有當地許可證和執照上的企業名稱和營業地址完全一致。如果不需要營業執照/許可證，請提交您所在城市/縣的書面聲明，表明您的企業不需要任何執照或許可證。如需了解更多信息，請聯繫您所在城市的營業執照辦公室和/或訪問
California縣協會，點擊“ California縣”鏈接，然後選擇“縣網站”。 - 如果使用虛構的商業名稱，且該商業名稱與申請中的法定名稱不同，則需要提供由主要營業場所所在縣簽發的已登記/蓋章的虛構商業名稱聲明（FBNS）。例如，對於公司而言，除州務卿處登記的公司名稱外，任何其他名稱都需要 FBNS。注意：申請表上的申請人或提供者的企業名稱和企業地址、所有當地營業執照/許可證以及 FBNS 必須完全一致。要確定提交虛構商業名稱的適用縣級機構，請訪問
California州縣協會，選擇“ California州的縣”鏈接，然後選擇“縣級網站”。 - 如果提供實驗室服務，則需提供與所進行的檢測等級相符的臨床實驗室改進修正案 (CLIA) 證書（所有頁面）。如需了解更多信息，請訪問
Medicare和Medicaid服務中心。- 請注意：申請表、CLIA 證書和州臨床實驗室許可證/註冊上的申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全一致。
- 州臨床實驗室執照/註冊，或執照/註冊豁免證明，
（如果提供實驗室服務）。致電實驗室現場服務辦公室 (510) 620-3800 以確定您需要提交的具體表格，然後下載這些
表格。請注意：申請表、CLIA證書以及州臨床實驗室執照/註冊（或豁免）上的申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全一致。
- 如果您的企業是合夥企業，則需簽署完整的
合夥協議。要核實或更改您的合夥企業名稱和/或狀態，或了解更多信息，請訪問
California州務卿商業門戶網站，然後點擊「 California企業搜尋」連結或其他相關連結。 為避免處理延誤，請註明實體是普通合夥企業還是有限合夥企業，並提交以下資料：- 對於一般合夥人，所有合夥人的清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比；或
- 對於有限合夥人，請提供識別一般合夥人的資訊，以及所有合夥人清單，其中包含每個合作夥伴的所有權或控制權益百分比。
- 如果您的企業是公司，可以透過附上
提交的California州務卿處的公司章程副本（如果您的公司位於California以外，則附上國內股份公司聲明）以及董事和高階主管的姓名和職務列表，並註明每個人的所有權和控制權百分比，來避免處理延誤。 如需核實或更改貴公司的名稱和/或狀態 或了解更多信息，請訪問
California商業門戶網站 ，點擊“California 企業搜索”鏈接或其他相關鏈接。
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- 申請資料中列出的每位持證人員，其專業責任保險證明，每次索賠金額不得少於 10 萬美元，年度累計金額不得少於 30 萬美元。可接受的證明文件是由保險公司簽發的保險證明或聲明單，其中包含保險公司的名稱、被保險人的姓名、生效日期和承保範圍。注意：執業人員執照上顯示的提供者姓名必須與專業責任保險證明文件
的姓名一致。 - 如果您的企業有一名或多名員工，則加州法律要求提供工傷賠償保險證明。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址以及生效日期。 如果沒有需要工人補償保險，則必須提供解釋。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全符合保險證書上的受保人姓名和地址。
- 具有連帶責任協議的繼承人責任( DHCS 6217 )（如果適用）。
鋪路門戶
請前往PAVE入口網站。
免於執照變更診所狀態為 FQHC：
如果您是免於執照申請的診所，並且已將自身狀態變更為聯邦合格醫療中心 (FQHC)，則您必須報告所有權變更和
使用 Medi-Cal紙質申請表更改地址。請提交以下表格及所有必需文件：
- Medi-Cal 提供者申請表
(DHCS 6204) - Medi-Cal 提供者揭露聲明(DHCS 6207)
- Medi-Cal 提供者協定
(DHCS-6208)